腸瘻為闌尾炎術後少見併發症之一，部分患者經營養加引流等治療後可自行癒合，但部分患者病變經久不愈，甚至形成闌尾周圍膿腫，影響患者生活質量。處理不當，往往導致醫療糾紛發生。早期確定性手術可使部分患者得到治癒，遷延不愈患者往往轉診至上一級醫院，如再次手術患者無法順利恢復，醫療糾紛程度加重是必然的。“引流加擇期手術”是近年來腸瘻治療的重要原則。我科對闌尾切除術後腸瘻患者行右半結腸切除，均順利恢復。
資料與方法
一、手術方法及注意事項:
採用右側旁正中切口或經腹直肌探查切口（原經腹直肌探查切口的患者）進腹，探查腹腔情況，尤其是遠端腸道情況及瘻口區域病變情況，採用改良中線入路行右半結腸切除術。
注意事項如下：
1、視遠端結腸情況行行右半結腸或擴大右半結腸切除（部分合並特殊疾病患者需切除至橫結腸切除至中段或近脾曲）；
2、術中需注意後腹膜層次，勿損傷腹膜後器官如輸尿管，術中注意保護十二指腸降部及十二指腸水平部；
3、標本移除後將回腸末端經腸繫膜上動靜脈後方向左側翻轉，將全部小腸翻轉至右側腹部，顯露空腸起始部；
4、行迴腸橫結腸吻合，將吻合口置於腹部左側；
5、以直線切割縫合器行迴腸-結腸側側吻合；
6、如條件許可取帶蒂大網膜鋪墊手術創面；
7、原手術創面放置引流管充分引流，如術中發現不規則創腔，將引流管放置於創腔最深處；
8、原闌尾切口行全層縫合。
討論
闌尾炎術後腸瘻發生原因較多，部分患者和闌尾區域性病變複雜，手術處理不當有關；部分患者合併其它疾病，術後遠端腸道功能較差導致術後腸瘻。腸外瘻病人，經過控制感染、營養支援後，如無梗阻、特異性病變等影響癒合的因素，還有一定的自愈率（40％-60％ ），引流加擇期手術的提出使得後期確定性手術的成功率達98.2％。在初步引流至確定性手術需要有一個漫長的等待期，一般為3個月。在本組病例中，22例患者術後形成闌尾區域炎性腫塊，形成時間不等，因此我們建議確定性手術必須等待病變區域性穩定後實施。本組病例中2例患者術中發現區域性分隔性積膿，但影像學表現並無特殊表現，術前術後需注意此種情況。
闌尾炎術後腸瘻病變區域炎症粘連往往較重，二次手術切口選擇宜遠離初次手術區域，以達到避免副損傷，同時有利於腹腔探查的目的，採用右側旁正中或正中切口，多數可順利進腹及探查。
病變腸段切除是手術治療腸瘻的基本方法，但在炎症狀態下行腸吻合有可能導致術後再次吻合口瘻，本組病例二次術中探查發現回盲部兩側腸道均存在不同程度水腫，質地變韌，部分患者升結腸炎症水腫，長度縮短明顯。在部分報道中仍可見二次術後吻合口瘻發生病例，可能和次因素有關。因此我們建議行右半結腸切除，保證吻合口雙側腸壁正常，以利於吻合口癒合。
在本組病例中，原右下腹部手術區域均存在不同程度炎症水腫，質地韌（如下圖所示），區域性切除後吻合口位置位於原炎症創面，炎性因子滲出有可能導致吻合口區域性水腫、吻合口狹窄，致吻合口近端腸腔內壓力增高，吻合口癒合困難。因此我們將吻合口位置置於左側腹部不受炎症影響區域（手術創面外區域），將回腸末端翻轉經腸繫膜動靜脈後方翻轉至左上腹和橫結腸吻合可達到理想目的。
直線切割縫合器行迴腸結腸吻合其優點在於：
1、操作簡單，減少手術時間，通過兩次閉合即可完成吻合，較傳統術式平均可減少15min左右。
2、減少手工吻合所造成的汙染，傳統縫合縫針內進內出，加上打結的過程，不可避免將腸內容物帶入腹腔，造成術後感染。
3、 能滿足不同口徑腸道的吻合，在吻合時不需要考慮腸道口徑的粗細，尤其在於合併腸梗阻，結腸直徑較為寬大時。
4、能保證吻合口的寬度，不至於造成吻合口狹窄，用於本手術可簡化手術操作，增加手術安全性等特點，在本組病例中取得了良好的效果。
部分患者腸瘻後經久不愈原因在於結腸遠端病變，本組病例中4例患者遠端腸道多發息肉，1 例患者合併結核感染。因此確定性手術實施前需確定遠端腸道是否存在特異性病變。在遠端腸道存在特殊病變情況下行擴大右半結腸切除以切除遠端病變，達到治療腸道疾病同時利於術後癒合。因患者長期腹腔感染，細菌培養多為多重耐藥菌，抗生素治療效果可能較差，通暢引流是治療的主要原則，本組病例中多數患者存在不規程創腔，如創腔較深，可考慮在創腔內放置引流管。大網膜具有豐富的血管網，延展性良好，具有趨向抗炎作用，如患者條件許可，我們建議遊離大網膜，鋪墊於手術創面。
達到以下兩個目的：
1、填塞手術區域性創腔：因多數患者術後創腔不規則，在本組病例中1例患者膿腫向腹膜後延伸約125px（如下圖所示），應用大網膜填塞可有效消除手術創腔（如下圖所示），避免術後積液感染。
2、消除炎症創面，利用大網膜鋪墊腹膜後創面，腸道和腹腔後壁有效隔離，避免粘連發生，本組病例中無術後腸道功能障礙患者。
闌尾術後腸瘻瘻口往往和原切口想通，竇道形成後可導致上皮化，另因部分腸粘膜翻轉和瘻口粘連，如不加以處理，癒合困難，本組病例中將原切口切開，切除切口周圍附著上皮化組織及周圍炎症區域，以避免其術後壞死難以癒合。因腹壁炎症較重，層次欠清楚，且組織質地脆弱，分層縫合有導致切口癒合困難甚至切口裂開可能，全層縫合可有效避免此種情況發生，在本組病例中無原切口感染或裂開病例，且術後無縫線反應，但本組病例中發現部分患者癒合延遲，建議延遲至3周左右拆線以免術後切口裂開。
總之，闌尾炎術後腸瘻常常經久不愈，甚至形成闌尾周圍膿腫，影響患者生活質量，容易導致醫療糾紛。把握好手術時間，嚴格掌握手術適應症，擇期行右半結腸切除，術中注意手術技巧，患者多可順利恢復，治癒出院。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。