選擇非手術治療還是手術治療
在考慮選擇非手術治療還是手術治療時，需要了解最佳治療方法的制定絕非單因素可以決定的，需要醫生權衡患者、骨折、醫療團隊這三方面因素。
患者因素 ①年齡：Buckley發現30歲以內患者手術治療後預後更好，50歲以上患者手術治療效果偏差(差異無統計學意義)；但也有作者認為年齡與各種療效評分之間沒有任何關係。②性別：30歲以下男性患者和女性患者手術治療效果優於非手術治療。③工作負擔輕的患者手術治療效果優於非手術治療；工作負擔重的患者無論採取手術還是非手術治療，效果均偏差，但手術治療後能更早恢復工作且出現距下關節炎的比例有所降低。④有保險或工傷賠付的患者無論採取手術治療還是非手術治療效果均偏差，而且出現晚期距下關節炎的比例更高。
骨折因素 ①Bohler角：傷後Bohler角<0< span="">°的患者手術效果不明確；Bohler角>15°的患者手術效果更好，但非手術治療的效果要優於Bohler角<0< span="">°的患者需要接受距下關節融合的比例更大。②SANDERS分型：SANDERSⅡ型手術效果優於非手術治療，SANDERS p summary，MCS)評分低於Ⅱ型骨折患者。③雙側骨折患者預後比單側骨折患者更差，但雙側骨折患者手術與非手術治療效果之間沒有明顯差異。④開放骨折的Zwipp預後評分比閉合骨折差。⑤後關節面臺階增大以及術後Bohler角較小時，AOFAS評分、Zwipp評分、FFI評分會變低。< component index，FFI)和SF-36(mental function 1I型骨折患者的5.5倍。SandersⅢ和Ⅲ型骨折患者的足功能評分(foot IV型骨折的手術和非手術效果沒有明顯差異；SandersIV型骨折患者需要融合距下關節的比例是Sanders>
醫療團隊 晚期距下關節融合和醫生所治療骨折數量之間存在副相關。如果每個月治療跟骨骨折數量不足1例時，手術治療的效果可能偏差。
治療方案個體化 有學者對DIACFs患者的年齡、水泡、合併症、不良習慣、創傷能量、關節內骨折塊數量這六個因素分別評分，根據總分劃分風險等級，從而決定採取切開復位內固定、微創螺釘固定、外固定，還是保守治療。
非手術治療
對於絕大多數無移位的跟骨關節外骨折，後關節面骨折移位小於1～2 mm的患者，內科疾病嚴重不能承受麻醉和手術的，不能行走、長期臥床和坐輪椅的患者，依從性較差的患者，可以考慮非手術治療。傳統非手術治療方法使用短腿石膏前後託或管型固定4～6周，但有證據顯示療效不佳。現代非手術功能治療的標準方法包括傷後抬高患肢、踝關節中立位軟夾板制動、冰敷和使用非甾體抗炎藥；待炎症消除、疼痛減輕後開始進行踝關節屈伸、後足內外翻、足中立位主動踏板練習、足內在肌和外在肌的等長收縮活動；待疼痛和水腫完全消除後，開始拄拐下地、部分負重，之後根據骨折端癒合進展逐漸增加負重；物理治療應持續到傷後12周。但在DIACFs患者選擇非手術治療前，應當告知患者雖然手術治療與非手術治療在傷後2～3年的功能、生活質量等方面沒有顯著差異，但手術患者恢復工作的時間可能更快，而非手術治療後期因距下關節炎而需接受關節融合手術的可能性較手術治療患者更大。
手術治療
手術時機 跟骨骨折後腫脹多較明顯，傷後早期可以通過冰敷、抬高患肢、藥物消腫、高壓氧等方法消腫。一般需待1周左右腫脹減輕、面板皺褶出現後手術。近期有作者對手術時機進行了回顧性研究，按照損傷距手術時間分為早(3d內)，中(3～10d)，晚(10d以上)3組。3組之間的感染率沒有差異，僅1例74歲糖尿病患者出現深部感染需要清創並取出內固定物。所以作者認為如果能夠嚴格選擇患者，排除開放骨折、嚴重神經血管疾病、胰島素依賴型糖尿病、依從性差、免疫缺陷型疾病、嚴重系統疾病等危險因素，由經驗豐富的醫生在傷後早期經外側擴大入路ORIF治療DIACFs不會增加手術感染率。
手術方法
經擴大外側入路 ORIF術是治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折時醫生最常使用的方法。選擇該入路時要精確的定位手術切口，否則可能會影響皮瓣血供造成切口合併症；通過克氏針牽拉皮瓣減少對軟組織的干擾；在徹底顯露跟骨後，通過牽引、翹撥等方法依次恢復跟骨內側壁移位、矯正內外翻軸線、復位後關節面、跟骨長寬高度和跟骰關節移位；最後使用外側接骨板螺釘系統完成骨折的固定。
在復位跟骨後關節面時，通常認為內側載距突骨塊有三角韌帶和距跟骨間韌帶等內側結構牢固的把持而不會移位，它和距骨的對應關係不會變化，是復位的解剖標誌。近期Berberian等對100例跟骨骨折患者的CT進行研究後發現共有42例載距突骨塊移位、成角、分離、橫向移位，而這可能會影響骨折復位質量和患者預後。當骨折線偏內、後關節面為三部分或四部分骨折時，載距突移位可能性增大。雖然載距突移位和中關節面不對稱對骨折復位和臨床療效的影響尚不可知；但提示臨床醫生對於此類骨折可能需要選擇內側入路或內外聯合入路手術。
微創手術方法 下肢髖膝關節損傷後疼和活動度受限是造成功能受限和殘疾的主要原因，但與之不同的是，DIACFs患者療效滿意與否主要取決於是否出現合併症，這是造成預後不良的主要原因。雖然有作者報道手術的短期合併症並不會影響中遠期的臨床療效，但傷口皮緣壞死、破潰、感染等問題仍是困擾骨科醫生的問題，這可能與手術切口的定位、血管疾病、吸菸等危險因素有關。近年來為了減少這些短期手術合併症所採取的跟骨骨折微創手術治療是臨床研究的熱點。
(1)閉合復位內固定。早在1935年，Westhues就提出了使用Schanz針經皮翹撥跟骨結節結合石膏固定治療跟骨骨折的方法。20世紀40～50年代，Gissane和Essex-Lopresti將這種復位技術廣泛用於跟骨舌形骨折的手術治療。Stulik等應用微創手術及克氏針固定治療了247例足跟骨關節內骨折，患者中89％於傷後48h內手術，73.9％獲得解剖復位(關節面移位小於2mm，跟骨高度及寬度恢復滿意)，7％出現淺錶針道感染，1.7％出現深部感染，4.5％出現復位丟失，1％肌皮瓣治療；176例隨訪患者Creighton-Nebraska評分標準優良率為72.2％，73.9％患者平均5.6個月後重返工作。DeWall等比較了ORIF及經皮復位內固定治療DIACFs的效果，結果顯示兩者在恢復Bohler角、復位丟失率、距下關節融合率和取出內固定物方面均無區別；而經皮復位組切口併發症發生率和深部感染率均明顯低於切開復位組。有學者採用經皮復位螺釘內固定技術在10年間治療了88例舌型跟骨骨折(主要伴有糖尿病、周圍血管病變、軟組織水泡、多發傷等)，僅1例出現淺表感染，隨訪患者發現14％存在復位丟失，20％需要取出內固定物，9％出現距下關節炎。
閉合復位內固定的優點：①手術微創，通過小切口完成復位和內固定，所以適用於軟組織條件不佳、存在相關危險因素的患者；②無須廣泛剝離軟組織、固定物簡單，面板壞死風險低；③麻醉、手術時間縮短，內固定物取出簡單。但由於不顯露關節內骨折，也具有必然的缺點：①與切開復位相比，復位不良和再移位發生率較高；②無法直視復位效果，只能通過X線透視判斷；③對於關節內塌陷骨折、跟骨前突粉碎的骨折型別效果不佳。
(2)小切口切開復位或關節鏡輔助復位內固定。為了改善跟骨後關節面復位的質量，有學者使用經外側小切口顯露、直視下復位跟骨後關節面，然後採取各種固定物完成對跟骨骨折的固定。Kline等對兩組骨折型別相似的DIACFs患者分別採用擴大外側入路和微創入路進行治療。結果發現擴大外側入路和微創入路的傷口合併症發生率分別是29％(9％需手術治療)和6％(無須手術治療)；再手術率分別是20％和2％；患者滿意率分別是84％和94％。根據FFI和VAS判斷兩組的臨床療效相似，但微創入路的傷口合併症發生率、二次手術率更低。張國柱等所報道的經外側跗骨竇切口有限切開復位、結合解剖鎖定板外接固定微創治療跟骨關節內骨折取得了良好的療效，具有創傷小、感染率低、關節面復位滿意、固定可靠等優點。施忠民等對比了經跗骨竇切口有限切開及擴大外側入路ORIF治療SandersⅡ型DIACFs的近期療效，結果發現兩組在骨折癒合、Bohler角、Gissane角改善、AOFAS和VAS評分等方面沒有明顯差異，但微創組的SF-36評分優於切開組；微創組晚期距下關節僵硬的發生也明顯少於切開組。有作者使用臨時外固定架、關節鏡輔助復位等技術復位，經皮空心釘固定，對存在危險因素(開放骨折，吸菸，糖尿病，酗酒和可卡因)的DIACFs患者進行了治療，結果沒有感染和傷口合併症。
在本期跟骨骨折專題中，黃暉等在撰寫的“經跗骨竇入路跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關節內骨折”一文中，為了減小軟組織合併症的發生，嘗試使用跗骨竇入路減少對區域性軟組織的剝離，使用接骨板外接減少皮下內固定物的放置，除1例患者出現釘道滲液外沒有發生切口面板併發症，同時較好的改善了跟骨的解剖形態(Bohler角和Gissane角)；獲得了較好的臨床療效(優良率84.6％)。柴雷子等在撰寫的“單側外固定支架結合有限內固定治療跟骨關節內骨折”一文中，使用外側橫行小切口顯露並復位固定跟骨後關節面，使用外固定架恢復跟骨形態和內外翻；較好的恢復了跟骨解剖，切口併發症發生率僅5.3％，獲得了較好的臨床療效(優良率89.5％)。兩位作者都在微創治療方面進行了有益的嘗試。
小切口ORIF的優勢：①軟組織剝離少，區域性皮瓣血供影響小；②跟骨後關節面及跟骰關節面暴露良好，能直視下復位及固定，效果可靠；③接骨板螺釘固定後穩定性加強；④手術創傷小更利於患者早期功能鍛鍊。但小切口ORIF也有其缺點：①學習曲線較長、對術者要求較高；②如果單純使用螺釘固定，存在固定不足和骨折再移位可能；③無法很好地處理跟骨前突的粉碎骨折。不過隨著醫生對該技術的熟練掌握，手術適應證已經從簡單的SandersⅡ型骨折擴充套件到Ⅲ型骨折。在採用該技術時需要注意的是：①應在傷後早期手術，以防區域性血腫機化使復位變難；②復位時可以利用克氏針撬撥、外固定架牽開等手段，順序復位跟骨內側壁、跟骨後關節面、Bohler角和Gissane角以及跟骨長寬高度。
(3)新技術的開發應用有作者報道結合多種經皮復位技術，使用球囊擴張復位移位的跟骨後關節面骨折，注入注射型人工骨來維持骨折復位，輔助固定，獲得了較好的臨床療效。隨著各生產商紛紛推出各自的跟骨骨折治療的髓內固定系統，也有作者報道了較好的臨床結果。但這些技術的總結和臨床應用還有待臨床資料的進一步積累。
陳舊性跟骨骨折多伴有不同程度的畸形，在臨床上常用Stephens和Sanders的CT分型作為治療依據。對I型跟骨外側壁骨突膨出採取外側壁切除減壓治療，Ⅱ型跟骨外側壁骨突膨出伴有距下關節炎的患者選擇距下關節原位融合或撐開植骨融合，Ⅲ型跟骨外側壁骨突膨出合併距下關節炎和後足內外翻成角畸形時在距下關節融合的同時還需要進行跟骨截骨。通過各種截骨術和關節融合術來矯正畸形，解除疼痛。在本期跟骨骨折專題中，孫慶鵬在撰寫的“跟骨丘部重建加距下關節融合術治療SandersⅡ型跟骨關節內陳舊性骨折”一文中，通過撐開距下關節、植入骨塊、融合距下關節來治療陳舊性跟骨骨折畸形癒合，能夠很好的改善患者的疼痛、功能和力線。
不過對於傷後時間較短的DIACFs患者，在關節軟骨退變尚不嚴重時，可以考慮經原始骨折線截骨矯正，復位內固定。Rammelt等採用該手術方法在10年內治療了5例傷後平均2.9個月就診的DIACFs患者，平均隨訪4.1年時所有患者對結果感到滿意，AOFAS後足評分和X線片指標明顯改善，沒有患者需要Ⅱ期融合距下關節。對早期跟骨關節內畸形癒合、在出現距下關節炎之前，保留關節、恢復力線、截骨矯形是一種治療方法。
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