【概述】
跟骨骨折（fracture of calcaneus）為跗骨骨折中最常見者，約佔全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。傘兵著陸足跟遭受衝擊或海戰中水雷爆炸，艦艇受到衝擊由水面上浮時，甲板上作業人員足跟受到反衝擊力，亦可發生跟骨骨折。有時外力不一定很大，僅從椅子上跳到地面，也可能發生跟骨壓縮骨折。因此若患者有足跟著地的外傷史，並有足跟疼痛時，即應懷疑有跟骨骨折的可能。
跟骨為內外弓的共同後臂，其形態和位置對足弓的形成和負重影響極大。跟腱附著於跟骨後結節，如結節因骨折而向上移位，可造成腓腸肌鬆弛，使踝關節發生過度背伸動作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關節遭受破壞時亦可引起嚴重的後果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發生病廢。
跟骨骨折後，足跟可極度腫脹，踝後溝變淺，整個後足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側位片外，應拍跟骨軸位像，以確定骨折型別及嚴重程度。此外，跟骨屬海綿質骨，壓縮後常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據骨的外形改變、結節、關節角的測量，來分析和估價骨折的嚴重程度。
【治療概述】
（一）、不波及跟距關節的跟骨骨折
1、跟骨結節縱行骨折 多為高處跌下時，足跟外翻位結節底部著地，結節的內側隆起部受剪下外力所致。很少移位，一般不需處理。
跟骨結節骨骺分離，系骨骺未閉合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明顯的向上移位，如不整復則跟骨底不平，影響步行或站立。可在腰麻下，膝關節屈曲位用克氏針行跟骨結節牽引，助手固定足部，方向為先向後牽拉，使骨片分開再向下牽拉，使骨折復位。骨片復位後，用長腿石膏固定患足於跖屈，膝略屈位4周，必要時可將克氏針封在石膏內，1周後拔去鋼針，改短腿石膏，再固定4周。
2、跟骨結節水平（鳥嘴形）骨折 為跟腱撕脫骨折的一種（圖22-117）。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結節的1/3，且有旋轉及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術復位，螺絲釘固定。術時可行跟腱外側直切口，以避免手術瘢痕與鞋摩擦。術後用長腿石膏固定於屈膝30°跖屈位，使跟腱呈鬆弛狀態。
圖22-117 跟骨結節水平骨折
3、跟骨載距突骨折 為足內翻位時，載距突受到距骨內下方衝擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。
4、跟骨前端骨折 較少見。損傷機制為前足強烈內收加上跖屈。其是分叉狀的跟舟跟骰韌帶，在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用。故足的跗中關節扭傷後出現位於跟骰區的疼痛應攝X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。這類骨折極少移位，短腿石膏固定1～6周即可。
5、接近跟距關節的骨折 為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反衝擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內後斜向前外，但不通過跟距關節面。因跟骨為骨鬆質，因此軸線位觀，跟骨體兩側增寬；側位像，跟骨體後一半連同跟骨結節向後上移位，使跟骨腹面向足心凸出成搖椅狀。跟骨結節向上移位，減弱了腓腸肌的張力，直接影響跟腱的作用，跟骨結節關節角可以變小，消失或成負角（圖1）。
圖1 跟骨體骨折，骨折線未進入跟距關節
A、側位；B.跟骨縱軸位
治療：可在硬膜外麻醉下整復，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側，糾正跟骨體向兩側的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結節，以恢復結節關節角。復位後可用小腿石膏固定4～6周。
單純手法整復不滿意時，可行牽引復位。患肢置Bohler復位架上，透視下跟骨結節部橫行穿過斯氏釘，先沿跟骨縱軸牽引，待骨折線分離後再向下牽引，待Bohler角恢復後，用跟骨夾擠壓跟骨兩側，以恢復跟骨的正常寬度。但不少學者認為，Bohler架牽引復位雖然Bohler角及寬度恢復較好，只是暴力較大，術後常遺留跟骨痛。因此，主張採用手法整復，早期功能運動，骨折整復雖較差，但功能恢復較強力復位效果好。
（二）波及跟距關節的跟骨骨折
1、外側跟距關節塌陷骨折 多為高處跌下，跟骨著地所致（圖2）。骨折線自後內側斜向前外側，進入距下關節。由於重力壓縮，常伴有外側斷端變位，帶有大塊距下關節面。跟骨中央的骨質亦被壓縮，易發生嚴重創傷性關節炎。
圖2 外側跟距關節塌陷骨折
2、全部跟距關節塌陷骨折 是常見的跟骨骨折（圖3）。跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴重者可累及跟骰關節。必然產生創傷性關節炎。治療困難，可遺留一定程度病廢。對波及距下關節的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。
（1）非手術療法：又稱不做整復的運動療法。用彈力繃帶包紮傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運動及架拐負重。不少人認為這種方法較固定療法功能恢復快，效果好。一般病人在半年內可恢復正常活動，約有3／4的病人可恢復正常工作，不波及跟距關節的跟骨壓縮骨折，尤為適用。
圖3 全部跟距關節塌陷骨折
（2）骨牽引治療：跟骨結節持續牽引下，按早期活動原則進行治療，可減少病廢。
（3）開放復位：適用於青年人，距下面外側塌陷骨折。可先矯正距骨結節關節角，及跟骨體的寬度，再手術矯正關節面。做跟骨外側切口，將塌陷的關節面撬起，至正常位置後，用骨鬆質充填空腔保持復位。術後用管型石膏固定8周。有人認為術時行內固定，不做石膏外固定，療效更滿意。
（4）早期關節固定術：累及關節的粉碎性骨折，必將引起不可恢復的損害，如於傷後2～3周內手術，行三關節或跟距關節固定術，療效較晚期手術好。
（三）跟骨骨折後遺症
跟骨骨折主要後遺症為畸形癒合及行走痛，因此不少人主張負重時間至少在8～12周以後。Lindsay及Dewar認為至少須18個月，症狀始能穩定，有的患者恢復原工作4～6個月後仍有殘餘症狀，有的病人隨訪10年，其症狀仍在逐步改善。因此對殘留症狀的治療，應在自覺症狀不再改善後才可考慮。
對殘餘痛應從骨折型別以及是否波及跟距關節進行分析，考慮原因有以下幾種：
1、距下關節痛 瘢痕及損傷性關節炎可以造成距下關節運動限制，波及關節面骨移位者尤為多見。如症狀嚴重診斷明確者，單純行跟距關節固定術即可得到治療，但如跟骰關節亦受侵犯，則可行三關節固定術。
2、腓骨長肌腱鞘炎 跟骨骨折增寬時，可使腓骨受壓，肌腱移位，如骨折未復位，肌腱可持續遭受刺激而發生症狀，必要時可手術切除多餘骨質，使肌腱恢復原位。
3、骨刺 足跟骨刺為疼痛的第三個原因，骨刺的形成多為骨折畸形癒合或跟部脂肪墊破裂，失去對足跟的保護功能，骨質直接負重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋墊保護無治療效果時，亦可手術切除骨刺。
4 、跟骰關節炎 外傷時韌帶斷裂可以造成距舟或跟骰關節半脫位，由此形成創傷性關節炎。可的鬆局封可以緩解症狀，如症狀嚴重，可行三關節固定術。
5、神經卡壓 較少見，脛後神經之跖內或外側支以及腓腸神經外側支，可受骨折部之軟組織瘢痕卡壓發生症狀。必要時應手術鬆解。
（四）、波及跟距關節骨折
1、分類
（1）、Essex-Lopresti分類 將骨折分為舌狀骨折和關節壓縮性骨折。
（2）、Sanders分類 其分型基於冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨後距關節面的最寬處，從外向內將其分為三部分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關節面骨折塊和兩部分載距突骨折塊（圖4）。
Ⅰ型：所有無移位骨折；
Ⅱ型：兩部分骨折，根據骨折位置在A、B或C又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折；
Ⅲ型：三部分骨折，同樣根據骨折位置在A、B或C又分為ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨折線；
Ⅳ型：骨折含有所有骨折線，ⅣABC
圖4 Sanders CT分類
2．手術治療
（1）、適應證
①、後關節面移位骨折，一般認為Sanders分類中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分類的B型及C型。總之後關節面骨折移位超過3mm者。
②、跟距角＜10°或完全消失者。
③、跟骨嚴重畸形，跟骨增寬，短縮及內翻畸形的骨折，後關節面高度比正常少10％以上，或軸位片患者跟骨最寬度比正常側增加10％宜手術。
④、嚴重粉碎骨折。
（2）、手術時機 切開復位手術可在病人傷後12～24h內施行，如腫脹嚴重手術推遲10～14d，待腫脹消退到面板出現皺紋，3周後切開復位會比較困難。
（3）、目的 切開復位內固定目的恢復跟骨高度、長度、寬度，也就是重建距下後關節面的外形，恢復跟距角及跟骨寬度，以利於早期活動關節。
（4）、切開復位內固定方法
①、外側入路，適用各種型別骨折，因能廣泛顯露跟骨外側部，距下關節，跟骰關節，可植骨及內固定，整復隆起外側壁等比較常用（圖5）。
a、切口及顯露：切口自外踝後一橫指，向遠側延伸，如需顯露跟骰關節時切口可延至第五跖骨基底，銳性切開面板、皮下，直達跟骨外側壁，腓腸神經可能同時在切口的近及遠端跨過，應仔細地將神經牽開。注意切開腓骨肌腱的上、下支援帶及跟腓韌帶的跟骨附著點及跖短伸肌部分起點，沿外側壁做骨膜下剝離，將腓骨肌腱及連同皮瓣整個掀起，至跟骨後關節面上方，穿入兩枚克氏針於距骨中擋住皮瓣，減少對皮瓣牽拉，影響血運，以避免切口面板壞死。至此跟骨後關節面及跟骨外側壁可完全顯露。Bernischke報道為減少切口併發症，沿腓骨動脈及脛後動脈的血液供應分佈區之間做跟骨外側延長切口。起自外踝後上方，至足跟後外角，在足跟跖側面板與跟骨外側面板之間橫行切開，並向遠側延伸。
b、骨折復位：首先從跟骨結節處將斯氏針呈軸向穿入跟骨後關節面骨折的下方，並將其向下牽引，然後將斯氏針打入跟骨骨折遠端固定，糾正跟內翻、外移及恢復跟距角，跟骨高度。再從外側壁骨折間隙進入，用小型骨膜起子穿至後關節面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，並使後關節面內側及載距突的折片，後關節面外側及前方折片復位，恢復後關節面，可暫時用2枚克氏針由外向內穿過後關節面軟骨下骨質，至載距突固定並保持復位的寬度。再仔細檢視跟骨內緣，後關節面和跟距角整復是否滿意，如整復滿意，用3.5mm皮質骨螺絲釘2枚代替克氏針固定。
後關節面復位後，其下方常殘留較大的跟骨缺損，用自體髂骨，剪成多枚小塊充填。最後手法整復碎裂和隆起的外側壁，恢復跟骨的寬度，防止腓骨肌腱受壓。
c、骨折固定：後關節面骨折無嚴重粉碎和移位時，用2～3枚螺絲釘固定，能使骨折固定。嚴重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，應用接骨板目的增加側向加壓內固定力量，保持骨折復位和糾正跟骨增寬，使骨折穩定和早期活動。目前多使用重建鋼板，Y形鋼板，先將鋼板塑形，以適應跟骨形態，使其鋼板前端至前突部外側下方，後端在結節部上面。如有可能鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內，以獲得最大穩定性，最前螺絲釘擰入支援跟骰關節軟骨面下，最後方螺絲釘擰入跟骨結節增厚皮質（圖6）。
d、術後處理：術後短腿石膏固定，2周去除外固定，開始踝及距下關節的主動活動範圍鍛鍊，12周內禁止負重，12周後部分負重。
圖5 手術步驟
A.切口；B.骨折復位；C.復位關節面；D.骨折固定；E.骨折固定側位觀
跟骨骨折固定
A.術前；B.術後
②、內側入路：多用於載距突及跟骨內側骨折，其缺點，跟骨外側顯露受限，整復距下關節困難，內固定操作受顯露範圍限制，植骨困難。此手術入路系在內踝與足底內側之間，與足底平行做8～10cm切口。遊離保護經過切口的感覺神經，遊離和牽開神經血管束，顯露載距突骨折片和結節骨折片，用U形釘或螺絲釘內固定。
③、內外側入路：內外側入路做切開復位內固定，能克服僅用內、外側入路的缺點，改善跟骨與距下關節的正確復位和提高療效。用內外入路時，一般先做外側入路，後做內側入路或者必要時加內側入路。
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