在本屆CCMO大會上，肺癌專家研討會專場的討論主題是：是否需在臨床實踐中常規檢測肺癌患者的表皮生長因子受體（EGFR）突變。討論分為正方和反方，辯手均來自中國醫學科學院腫瘤醫院內科，正方是李峻嶺醫生，反方是王燕醫生。大會主席由上海市胸科醫院廖美琳教授和中國醫學科學院腫瘤醫院石遠凱教授擔任。研討專家有北京醫院程剛教授、解放軍301醫院陳良安教授和吉林省腫瘤醫院程穎教授。
廖美琳教授就目前非小細胞肺癌（NSCLC）靶向治療領域中存在的問題，如要不要檢測EGFR、檢測的方法、結果的準確性及可比性進行了概述。廖教授說：“既然存在這些問題，就會有爭議，那麼就先聽聽來自此次辯論雙方各自的意見，之後請在該領域知名的專家教授進行點評。”
正方觀點
李峻嶺：在晚期NSCLC的一線治療中，含鉑兩藥的化療療效已到達瓶頸，化療後的總生存期（OS）是7.4~10.3個月，1年生存率為26％~43％。雖然有一些三藥聯合以及非鉑類的聯合治療方案，但療效都沒有得到進一步的提高，因此在臨床上需要一些新的治療策略來改善患者的生存。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）的應用，為肺癌的治療帶來了新的希望。大量的臨床研究證實，小分子TKI藥物（吉非替尼或厄洛替尼）對EGFR突變患者療效較好。
EGFR突變檢測價值不容忽視且費用可承受
EGFR突變主要指19外顯子的缺失和21外顯子的點突變，佔EGFR突變的絕大多數。是否應在臨床實踐中常規檢測EGFR，有兩種截然相反的觀點，本人持同意常規檢測EGFR的觀點。前瞻性臨床研究以及Ⅱ期臨床研究的回顧性分析顯示，檢測EGFR突變可增加患者選擇靶向藥物治療並獲益的機會。目前為止，僅通過臨床特徵、患者的病理型別及吸菸狀況來預測EGFR突變陽性還不充分。IPASS研究選擇的是肺腺癌、不吸菸或吸菸非常少的患者，他們的EGFR突變率約為60％，其中女性患者和老年患者的突變率更高。
在臨床實踐中，若不考慮成本，那就不應該忽略EGFR檢測的價值，因為其確實可給患者帶來很多益處。在臨床實踐中，我們的日常工作包括收集整理資料、推薦來自循證醫學及可靠的臨床研究的治療選擇、遵循規範化及個體化治療的策略、與患者交流，使其接受醫生的治療理念，從而從治療中最大程度地獲益。
站在患者的角度看，EGFR檢測並沒有失去什麼，其為一次性測試，對患者沒有傷害，當有機會選擇靶向治療的時候，就可利用這一非常有價值的資訊，而不用花費很長時間去等待結果。且和治療的費用相比，檢測的費用是可以承受的。當患者知道自己的突變情況後，可以決定自己的治療模式，是選擇化療還是先做靶向治療，就可以和醫生較好地進行交流。
EGFR突變可較好地預測TKI治療療效
如何判斷EGFR檢測物有所值？若與選擇其他治療方案相比，EGFR檢測可高度特異性地預測患者能否獲益，那麼該檢測就是有價值的。IPASS研究顯示，EGFR突變患者一線使用EGFR-TKI較化療獲益更多，有更高的客觀緩解率（71％ vs. 47％），有更長的PFS（HR=0.48），而無EGFR突變的患者使用TKI效果欠佳。
另外一項大型Ⅲ期臨床研究（即厄洛替尼西班牙研究）結果顯示，EGFR突變的NSCLC患者厄洛替尼治療獲益顯著，突變患者的完全緩解（CR）率為13.3％，總有效率為71％，全組的OS為24個月，有效患者及19外顯子突變患者的OS為27個月，化療患者的中位OS僅為11個月，腫瘤進展時間為5個月，有效率為20％~30％。EGFR突變患者厄洛替尼治療效果比化療提高2~3倍。這些生存和緩解率獲益令人印象深刻，毋庸置疑，這是EGFR-TKI個體化治療的第一個明確靶點，也是NSCLC治療的新里程碑。
SATURN研究是厄洛替尼在一線化療獲益後維持治療的Ⅲ期臨床研究。結果顯示，與觀察組相比，維持治療組的PFS延長了41％，同時有效率和疾病控制率顯著提高。在EGFR突變患者中，維持治療者的PFS風險比為0.10，而EGFR野生型患者中該風險比為0.78，差異顯著。
我們是否應在臨床實踐中常規檢測EGFR？答案是肯定的。基於IPASS研究和西班牙研究結果，在非吸菸的患者中應常規檢測EGFR突變。基於SATURN研究結果，擬行EGFR-TKI維持治療的肺癌患者應行EGFR突變檢測。由此，大量的臨床資料支援在臨床實踐中常規檢測EGFR。
反方觀點
王燕：以下從作為肺癌治療中的常規檢測專案的必備條件、常規檢測的可行性及存在的問題3個方面討論EGFR檢測。EGFR尚不具備作為常規檢測專案的必備條件，EGFR檢測作為常規檢測的可行性及其他問題仍有待解決。
EGFR尚不具備作為常規檢測專案的必備條件
作為指導肺癌治療的常規檢測專案，其必備條件應該是：若檢測結果為陰性，則提示TKI治療無效，若檢測結果為陽性，則TKI治療是無可替代的選擇，且越早用越好，在疾病的早期用也可獲益。
SWOG 0126研究顯示，接受TKI治療的生存超過4年的肺泡細胞癌患者，有些並無EGFR突變。在SATURN研究中，EGFR野生型患者接受厄洛替尼維持治療也有獲益。因此，EGFR陰性並不等同於TKI治療無效。野生型患者可從二線以上的TKI治療中獲益，療效與化療相似。
而EGFR突變患者的一線治療中，TKI治療也並非是無可替代的選擇。目前的證據提示，IPASS研究中的EGFR突變檢測結果為回顧性分析結果，其樣本的代表性有待商榷。EGFR突變患者TKI一線治療的研究均為單組臨床研究。TKI治療與化療相比的最終結果，可能要等西班牙肺癌協作組（SLCG）（Ⅲ）、OPTIMAL研究等前瞻性隨機臨床研究完成後來回答。TKI治療在臨床上並非越早用越好，在疾病早期使用TKI是否有好處，尚待臨床研究證實。
作為常規檢測的可行性等問題仍待解決
在已經完成的有關TKI治療晚期NSCLC的Ⅲ期臨床研究中，可供分析的標本數量較少，INTEREST研究中只有26％，IPASS研究則為36％。缺乏簡單易行的EGFR的檢測方法和大家公認的技術平臺。
此外，尚存在一些需要解決的問題，例如IPASS和SATURN研究在突變檢測與TKI療效的結果上存在差異，這種差異源於人種不同還是藥物不同？在臨床治療過程中若沒有組織標本，該怎麼辦？在標準不統一的情況下，如何對待假陰性檢測結果？
在臨床上可看到，EGFR野生型患者可從二線以上的TKI治療中獲益， 療效與化療相似，無須根據基因檢測結果選擇TKI治療。因此，EGFR突變患者TKI治療是否優於化療尚無定論，有待前瞻性臨床研究結果驗證。一線治療中多數患者不需要根據基因檢測結果選擇治療。另外，需要找到簡單易行、能廣泛應用的標準檢測方法。
專家觀點
陳良安教授：我支援在臨床實踐中檢測EGFR突變，在腫瘤的治療中，隨著技術水平的進步，已經進入個性化治療的階段，需要有一些針對患者個體特徵的指標來指導治療。
現有的臨床研究，包括一些前瞻性和有說服力的Ⅱ期臨床研究證實，EGFR突變患者接受TKI治療可獲得較好的療效。
在我們的臨床實踐中，這些患者的疾病控制率可達到70％左右，因此，我支援正方的觀點。
程剛教授：我認為在臨床實踐中是否常規行EGFR檢測，這個問題經過討論和爭議還沒有一個最終結果。正方和反方都提出了充分的證據，但都是把有利於自己的證據，從各項試驗中提煉出來，而把其他的證據忽略掉了。對同一項試驗，大家有不同的證據，這比較複雜。
EGFR檢測及TKI治療方面，一線治療和二線治療的研究證據也不盡相同。IPASS研究顯示，基因突變與療效是明確相關的。西班牙研究也證實，EGFR突變患者的獲益是化療不能達到的。對這些患者進行TKI治療，療效比較明確。
還有一些證據（如INTEREST研究）也顯示，在突變人群中， TKI二線治療的療效與一線是不一樣的，一線治療突變患者的有效率為70％，二線治療突變患者有效率為35％~40％。也就說一線和二線治療之間的這種突變對療效的影響完全不同。從這一角度講，我認為一線治療時要使用TKI治療，需檢測EGFR突變，突變患者才接受一線TKI治療。二線治療時，情況就不同了，各種人群療效都一樣，檢測不檢測EGFR突變，對臨床療效和生存並無太大影響。在化療與TKI的使用順序上，還需進行Ⅲ期隨機臨床研究來證實。
程穎教授：我同意程剛教授的觀點，另外，可能還存在其他的一些通路，需要進一步的臨床探索。
但目前的建議應是選擇治療策略前只要有條件，還是應積極檢測EGFR突變。
石遠凱教授：個體化治療是腫瘤科醫生追求的最高目標，但如何實現這個最高目標，或在實現的道路上，要克服多少障礙，是我們必須要面臨的。今天選擇的這個討論問題，代表了我們學術界目前在肺癌治療領域存在的兩種不同觀點或者說是兩方面事實，有支援正面的事實，也有支援反面的事實。但無論如何，在臨床實踐中，EGFR的檢測應提到我們的日程上來，不管是做還是不做，怎麼樣做以及用什麼樣的方法做，可能都要等越來越多的臨床研究結果來回答，但無論如何，我們要關注或積極設法證實這些問題。
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