經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生症480例體會
[摘要] 目的：評價經尿道前列腺電切術治療前列腺增生症的療效及常見併發症的防治。方法：對480例施行經尿道前列腺電切術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 術中前列腺包膜穿孔2例，電切綜合徵(TURS)5例。術後患者IPSS評分較術前顯著降低(P=0.032)，平均殘餘尿量較術前顯著減少(P=0.002)，最大尿流率較術前顯著增加(P=0.013)。術後併發暫時性尿失禁12例，排尿困難14例，尿道狹窄6例。結論：TURP是一種療效確切，併發症少，安全性高的手術方法。
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常見的疾病之一，由其所導致的下尿路症狀嚴重影響了患者的日常生活和睡眠，降低了患者的生活質量。其治療方法包括藥物治療和外科手術。藥物治療並非對所有患者有效，且有些患者由於藥物的副反應不得不中止治療。在手術方法中，經尿道前列腺電切術(TURP)是主要的治療方式，是BPH治療的“金標準”。2000年5月-2006年5月，我院應用TURP治療BPH480例，效果滿意，現報告如下。
材料與方法
臨床資料 本組480例，平均68.4±5.6歲。經B超，臨床症狀，直腸指檢，尿動力學檢查診斷為前列腺增生症，病程4月～18年。增生程度：Ⅰ度83例、Ⅱ度294例、Ⅲ度以上103例，IPSS評分平均19.7分(13分～35分),平均殘餘尿113ml(55ml～375ml)，最大尿流率為9.6ml/s(7ml/s～12ml/s)。合併冠心病149例，高血壓128例，糖尿病19例，膀胱腫瘤7例，血尿15例，腹股溝斜疝24例，膀胱結石及雙腎積水各12例。
其中17例有不同程度的腎功能損害,經留置導尿或膀胱造瘻引流腎功能恢復。
手術方法 在連續硬膜外麻醉下，應用順康F25.6電切鏡，沖洗液採用5％葡萄糖溶液，預計手術時間較長者經恥骨上膀胱穿刺造瘻低壓沖洗。放入電切鏡後首先觀察膀胱內有無病變並處理，觀察雙側輸尿管口、膀胱頸部及精阜位置等重要的手術標記,瞭解前列腺增生主要部位。調節電切功率100-120W，電凝功率50-60W，從增生最明顯處開始,切除腺體以顯露視野,以精阜近端水平作為電切終點。最後電切10~2點處前列腺組織。腺體切割完至近包膜處可見粉紅色、纖維層狀較為平整的包膜結構。電切完畢後用ELIK沖洗膀胱，吸出腺體組織塊，稱重、送病理檢查。再次電凝止血後置F18-22三腔氣囊尿管持續沖洗3-5d，術後6-7d拔除尿管。
結果
平均手術時間30-100min,術中出血量20-120ml左右,均不需輸血，切除前列腺組織重量平均28.6(12-52)g。術中2例發生前列腺包膜穿孔，5例出現前列腺電切綜合徵(TURS)或其先兆症狀，經吸氧、靜脈滴注高滲鹽溶液、利尿等處理後症狀緩解。術後IPSS評分平均9.7分(3分～15分)，較術前顯著降低(P=0.032)。
平均殘餘尿量13ml(0ml～35ml)，較術前顯著減少(P=0.002)。最大尿流率為18.6ml/
s(13ml/s～25ml/s)，較術前顯著增加(P=0.013)。尿管拔除後均有不同程度的膀胱刺激症狀，3-5d後絕大部分緩解,最長持續15-30d，經服用黃酮哌酯及普魯苯辛後刺激症狀緩解。暫時性尿失禁12例,經用麻黃素及提肛肌鍛鍊，1周-2月後痊癒。14例患者拔管後出現排尿困難及尿瀦留，經留置尿管並給予針炙等治療後排尿正常。358例獲隨訪3個月-5年，6例於術後2-6月出現尿道狹窄，經尿道括張後排尿通暢，其餘352例患者排尿通暢,無尿道狹窄和膀胱頸攣縮等併發症發生。
討論
自20世30年代應用於泌尿外科臨床以來，TURP至今仍是BPH治療的“金標準”，與開放性手術相比，具有創傷小、恢復快、適應證廣、死亡率低等優點。近10年來，許多其他的微創手術，如經尿道前列腺電汽化、經尿道針刺消融、經尿道微波熱療等正逐步應用於BPH的治療[1]，與TURP相比，其適應證更為廣泛，療效接近或相當於TURP[2,3]。然而這些方法均不能取代TURP的地位。
我們的結果也表明，TURP對於治療BPH可取得很好的療效，術後IPSS評分顯著降低，尿流率顯著增加，改善了患者症狀，提高了生活質量，且創傷小、恢復快、住院時間短，與開放性前列腺切除術相比，容易為患者所接受。對於有內科合併症、一般情況較差的患者更具優勢。然而，TURP也存在有一些常見的併發症，正確識別和防治這些併發症十分重要。
TURS是TURP中最嚴重的併發症，處理不當可能危及患者生命。其發生率約為2％-10％[4，5]，本組480例中僅發生5例，發生率約為1％，較國內外報道稍低。5例中有2例手術時間超過90分鐘，2例切透前列腺包膜。我們認為儘量縮短手術時間，持續低壓灌注，避免前列腺包膜穿孔可有效防止TURS的發生。
前列腺包膜穿孔可造成大出血、尿外滲以及TURS，嚴重時可導致患者死亡。發生穿孔的原因多由於電切過深及膀胱過度充盈[6]。文獻報道TURP術中前列腺包膜穿孔尿外滲發生的機率約為1.6％[7],本組患者中有2例發生前列腺包膜穿孔，並因此併發TURS，均為早期病例，由於經驗欠缺、操作不熟練所致。在此後的手術中，保持低壓慢速灌注，保證出水管道通暢，防止膀胱過度充盈，有效預防了包膜穿孔的發生。
文獻報道TURP術後發生排尿困難的機率為6.5％-12％[8，9]。主要原因有前列腺組織殘留、炎性水腫、血塊堵塞、膀胱逼尿肌無力，遠期排尿困難的原因多為尿道狹窄。本組中有14例患者首次拔除尿管後出現排尿困難及尿瀦留，6例出現尿道狹窄。對此類病例，需向患者耐心解釋，解除思想負擔，在抗炎處理的基礎上，可留置導尿管3-5天，或行1-2次尿道擴張，考慮存在膀胱逼尿肌收縮無力，配合中醫針炙治療，患者多能自行排尿。對於前列腺組織殘留、血塊堵塞的患者，則需再次手術處理。
尿失禁是TURP術後常見併發症之一，其發生率約為1.7％[10]。尿道外括約肌損傷、膀胱反射亢進、逼尿肌不穩定以及尿路感染為常見原因。輕度尿失禁者可通過盆底肌肉收縮訓練和藥物治療治癒，本組12例暫時性尿失禁患者均應用此方法治療，獲得良好療效。尿道外括約肌損傷嚴重者保守治療效差，國外有人應用尿道括約肌周圍粘膜下注射膠原，90％患者症狀明顯改善[11]。
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