第一節 膝關節鏡關節鏡最多用於膝關節疾病的診斷和手術。關節鏡技術在關節內病理診斷和治療中極具價值。
用關節鏡可評估膝部疾病的臨床檢查、實驗室檢查、Ｘ線檢查、MRI及其它診斷方法的準確性。Johnson對臨床印象和術後診斷進行了比較，發現一大部分病人增加了很多其它的診斷，有些診斷與臨床印象完全不同。在229例被認為是內側半月板撕裂的病人中，經關節鏡檢查證實只有內側半月板撕裂的僅佔21％，合併有其它診斷的佔23％，診斷完全不同的佔56％。在被診斷為內側半月板撕裂的膝關節中有5％被發現有漏診的外側半月板撕裂。而在被診斷為前交叉韌帶損傷的病人中僅有10％不伴其它明確的損傷，在全部前交叉韌帶撕裂的病人中70％伴有半月板撕裂。Curran和Woodward分析了396 例膝關節鏡病例，發現總的臨床診斷準確率僅為71％。診斷性關節鏡檢查使診斷準確率增至 97％。Noyes等報告在因急性外傷性關節內出血而行關節鏡檢查的膝關節中，72％有不同程度的前交叉韌帶損傷，而這些膝關節的應力試驗有許多是陰性或可疑陽性的。DeHaven以及Gillquist和Hagberg也證實，在因急性外傷性關節內出血而早期進行關節鏡檢查評估的病人中，前交叉韌帶撕裂和其它關節內紊亂的發生率很高。
關節鏡檢查應被視為一種輔助診斷手段，應與詳細的病史，全面的查體和合理的X線檢查結合起來使用。只能將它作為臨床檢查的輔助手段而不能代替全面的臨床檢查。隨著對肢體檢查的日益熟練，同時採用更為精確的輔助檢查，包括MRI，我們已很少進行單純的“診斷性關節鏡檢查”，而是在檢查前向患者詳細說明各種可能施行的手術方案，在全面的關節鏡檢查同時，施行最終的手術治療。
關節鏡的基本原則、裝置、適應證、禁忌證和併發症見。
一、基本診斷技術（一）總則可在關節鏡手術或在關節切開手術前進行單純的診斷性膝關節鏡檢查。局麻、脊髓麻醉或全麻均可。如果僅用於診斷，在病人配合的情況下，尤其是術者具備熟練的關節鏡技術時，可採用局麻。如果在診斷性關節鏡檢查之後還要進行關節切開術或關節內手術，除非有禁忌證，否則應使用全麻。選用脊髓麻醉時，如手術時間較長（超過1小時），止血帶可能會使病人難以忍受。因此，除非有特殊的禁忌，最好採用全麻，特別是缺乏經驗的醫生。
關節鏡手術應在手術室中於嚴格無菌條件下進行。這種手術的嚴格性不容輕視。儘管感染等併發症少見，但如果刷洗、消毒、鋪單時或在使用沖洗液、關節鏡及器械時粗心大意均可導致關節內感染，產生的破壞與關節切開手術一樣。關節鏡裝置的無菌以及使用防水關節鏡用手術衣和防水大單是關鍵。將關節鏡術區遠、近端的肢體封閉起來，術區用面板膜（Dura Prep）或用浸碘單子覆蓋能減少感染機會。
洗手護士用一個大的臺子放器械。臺子放在她使用方便的部位，通常是在手術膝的同側。於病人大腿上部在手術檯上方安置Mayo架，常用的器械放在架上。電線和光纜連線到相應的電（光）源上，然後放在邊臺上。灌洗袋懸吊在手術檯頭側的輸液架上，高於病人4～5英尺。 用關節鏡泵可以使經關節鏡套管或單獨的套管流入的灌流液保持通暢並保持恆定的壓力。使用這種泵可以免去止血帶，從而可在局麻下進行手術，主張使用這種泵的醫生聲稱它減少了沖洗液的用量，因為壓力感受器能使流量保持在關節擴張所必須的限度內。
止血帶綁在大腿上，但除非出血妨礙觀察，否則在進行診斷性關節鏡檢查時不充氣。止血帶充氣會使滑膜和其它帶血管的組織變白，給診斷造成困難。應在止血帶不充氣和關節內靜水壓低的情況下對半月板的血管分佈和癒合的可能進行評價。在急性外傷時或醫生預計關節內手術較為複雜時，可在驅血後將止血帶充氣。
無論是診斷還是治療操作，都要對膝關節施加應力以開啟不同的關節室，可以通過助手、加墊的側方柱或市售的下肢固定架進行加壓。
由助手施壓會出現疲勞和用力不均等問題，這是效果最差的方法。固定在手術檯邊緣加墊的外側柱，在膝關節伸直或接近於伸直時可施加有效的外翻應力，但不能控制旋轉。市售的大腿固定架是最有效的，但必須記住它存在一些潛在的危險。在使用下肢托架以便很容易地施壓和開啟關節室，尤其是後側室時，在一定程度上，這些裝置會妨礙經過上方入口在髕股關節內進行操作，同時必須注意大腿支架潛在的止血帶作用，對於骨質疏鬆者肢體被牢固固定後可因過度應力導致骨折。我們使用下肢固定架沒有發生任何問題，我們認為它能控制關節和施壓的優點遠遠大於它的缺點。
圖48-1 固定在標準手術檯側樑上的市售下肢固定架，氣囊止血帶放在此架的內部。
（二）體位麻醉成功後，如需要則安置止血帶和下肢固定架，將從踝到止血帶的肢體徹底刷洗和消毒，與關節切開手術相同。目前有非常好的與關節鏡配套的市售無菌巾，用它可以將足和小腿及止血帶和固定架下方的大腿遠端部分獨立出來。術者和助手也配有防水手術衣以防汙染。
防水大單和中央的橡膠開口使未消毒的大腿近側與術野隔離。
病人可取仰臥位，將已消毒包好的肢體以一定的角度放置於手術檯的外側。使用下肢固定架或側柱時，醫生可站在外展的腿的內側，把病人的足和踝放在醫生的髖和髂嵴處，醫生外側足將踩一腳凳，這樣能幫助維持病人足的正確位置（圖48-3）。這種姿勢可以解放醫生的雙手，而且醫生只要將患者的腿在腿架內稍加傾斜就可使腿外翻。此操作可開啟內側間室以便進行檢查和探查。當病人仰臥時，如檢查外側間室則需要助手將患肢維持4字形。
A，平臺式手術操作，醫生和助手站在手術檯旁。B，折檯式手術操作，醫生坐位，將用消毒單包好的患者小腿和足放在術者膝上。C，醫生應穿環繞腰部並延伸至小腿遠端的防水消毒手術衣。D，使用下肢固定架後，醫生一般站在病人外展下肢的內側，外側的腿踏在小腳凳上，將病人的踝放在醫生的髖和髂嵴部位。
病人也可以仰臥在標準手術檯上，膝關節位於手術檯遠側摺疊處稍遠一點。放下床腳，雙下肢90°下垂（圖48-4）。對側肢體應墊好以防止受到壓迫。屈曲床的中部使髖關節屈曲，以消除對股神經的牽拉，同時使腰椎放平。有些醫生倡議包裹健側肢體以減輕靜脈鬱滯。也可把健側肢體固定在支架上。放下床腳後，醫生可以用自己的身體對患肢施加壓力以開啟關節的內外側間室。醫生站在患肢的內側，把患者的足踝部放在自己髖和髂嵴部位，施加外翻壓力開啟內側間室，變換位置，站在患肢的外側並把患者的足放在醫生的髖和髂嵴區，內翻施壓就可開啟外側間室。
A，在手術檯上安裝外側支柱並墊砂袋，這樣可以更容易地擺放患肢，並能在韌帶重建中進行全範圍的活動。B，採用折檯式操作時，最好是屈髖並墊墊。使用彈性繃帶或下肢固定架可防止靜脈瘀血。
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