一、病例摘要患者，女，28歲，主因剖宮產術後反覆陰道不規則流血2月餘，介入治療後20天第二次入院。
患者因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”於2009-6-2四川某縣級醫院行剖宮產術（子宮下段橫切口），產一活女嬰，體重3.4kg，Apgar評分10分10分，術中羊水II度，胎盤胎膜娩出完整，無胎盤早剝及胎盤粘連等。手術順利，術後子宮復舊佳，術後第二天體溫37.3~37.7℃，餘體溫正常，陰道血性惡露少許，術後5天治癒出院。出院後一直陰道不規則流血，褐色，自訴無異味，淋漓不盡，量少，用護墊即可。無坐浴及性交史。術後42天（2009-7-14），腹部彩超提示：子宮體長11.2cm 橫徑9.4cm 前後徑6.7cm，宮腔分離，子宮下段前壁處凹凸不平，切口處肌壁連續，欠光整，其後方見無回聲區：2cm×1.5cm。盆腔積液：盆腔內可見2.5cm無回聲區。術後65天（2009-8-6）晚21：00突然出現陰道大量流血，伴血塊，暗紅色，量約500ml，急診擬“晚期產後出血，失血性貧血”收入院。入院婦檢過程中，再次陰道流血約400ml，急查血常規：白細胞12.24G/L，中性粒細胞百分數：78.8％，血紅蛋白68g/L。血β-HCG為5.46mIU/ml。遂積極抗休克（輸濃縮紅細胞4u）、抗感染(羅士芬2.0,VD,qd)及促子宮收縮同時，當日晚23：00行子宮動脈栓塞術，術後陰道流血逐漸停止，繼續抗感染支援對症治療，住院一週，複查血常規：白細胞8.09G/L，中性粒細胞百分數：70％，血紅蛋白97g/L。痊癒出院。出院後3天始，再次出現少量不規則陰道流血，暗紅色，偶覺下腹墜脹感。術後85天（2009-8-26）中午開始陰道流血量增多，晚18：00突然再次陰道大量流血，伴血塊，暗紅色，量約500ml，伴寒戰、低熱，急診擬“晚期產後出血，子宮動脈栓塞術後，失血性貧血”收入院。發病以來,食納尚佳，二便正常。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無結核等傳染病史。
月經婚育史：既往月經規律，初潮14歲，週期28天，經期5～6天。末次月經2008年8月28日。25歲結婚，孕1產1，2009-6-2因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”於四川某縣級醫院行剖宮產術，產一活女嬰，愛人及孩子體健。
入院體檢：體溫37.8℃,脈搏105次/分，呼吸21次/分，血壓100/60mmHg。面色稍蒼白，神志清楚，精神尚可，平車入病房，體檢合作。眼瞼結膜、口脣粘膜稍蒼白，胸廓對稱無畸形。心率105次/分，律齊，未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及乾溼性羅音。腹平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未觸及。下腹恥骨上3橫指處可見一橫形新鮮手術疤痕，甲級癒合。專科情況：外陰血汙，可見凝固血塊自陰道口流出。陰道：內可及大量暗紅色凝固血塊。宮頸：表面光滑，粉紅色，宮口圓形，可見鮮紅色活動性血液自宮頸外口流出，宮頸舉擺痛陰性，未觸及異常殘留組織。子宮，如孕50+天大小，無明顯壓痛，質軟，未觸及包塊。附件：無壓痛，未觸及包塊。
輔助檢查：血常規：白細胞14.5G/L，中性粒細胞百分數：87.4％，紅細胞：2.75 T/L，血紅蛋白76g/L。CRP: 64JuL。血β-HCG為0.48mIU/ml，經腹部超聲提示：子宮體長8.0cm 橫徑6.8cm 前後徑4.7cm，宮腔分離，子宮下段前壁處凹凸不平，切口處肌壁連續，欠光整，其後方見無回聲區：1cm×1cm。盆腔積液：盆腔內可見1.7cm無回聲區。彩色超聲多普勒檢查：切口處見點狀血流訊號。餘輔助檢查無異常。
診療經過：入院後即完善各項檢查，腹部B超未見明顯異常。宮頸分泌物培養：見糞腸球菌，對萬古黴素+環內沙星敏感。考慮“晚期產後出血，子宮動脈栓塞術後繼發感染，失血性貧血（中度）”，給予監測生命體徵，予輸血、加強抗感染（萬古黴素+環內沙星）、促子宮收縮及支援對症治療。 同時經全科討論及與患者及其家屬充分溝通後，經術前談話簽字，於2009年8月29日在全麻下行全子宮切除術。術程順利，術後繼續抗感染對症支援治療一週後，複查血常規示：白細胞：6.42G/L、中性粒細胞百分數：61.2％、紅細胞：3.69T/L、血紅蛋白：115g/L,血小板：270G/L。複查CRP: 4JuL。痊癒出院。
二、病例分析晚期產後出血（late puerperal hemorrhage）為婦產科較為常見的疾病,為產科的嚴重併發症之一,是產婦死亡的主要原因之一。其發生原因主要是胎盤、胎膜及蛻膜殘留，子宮胎盤附著面感染或復舊不全，感染，剖宮產術後子宮傷口裂開等。分析本例發生晚期產後出血的原因有：1、感染：患者因胎膜早破、混合臀位行剖宮產術，術後第二次住院宮頸分泌物培養出糞腸球菌，可能為子宮胎盤附著面糞腸球菌感染致子宮復舊不全，或糞腸球菌致子宮內膜炎症引起胎盤附著面復舊不良及子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血。2、剖宮產術後子宮傷口癒合不良，患者外院術前有胎膜早破致切口癒合不良的易感因素，若前次剖宮產手術質量欠佳，如術中止血不良，尤其子宮下段橫切口兩側端，形成區域性血腫或區域性感染組織壞死，致使切口不癒合；或子宮下段橫切口選擇異常：過高會引起切口上下緣肌層厚薄相差大，縫合時不易對齊。或切口過低，血供差，且距陰道近，增加感染機會，均引起切口癒合不良；或縫合技術不當，組織對位不佳，出血血管縫合不緊，切口兩側角部未將縮回血管縫扎形成血腫，縫扎組織過多過密，區域性血迴圈供應不良等，均易致切口癒合不良。經驗教訓：1、提高產科質量，尤其產科手術質量及危急重症的處理質量。2、患者外院術前有胎膜早破致切口癒合不良的易感因素，第一次住院時，應儘早住院治療，同時取得細菌學證據：送陰道宮頸分泌物培養+藥敏，針對性選擇抗菌素，足劑量、足療程使用。3、患者剖宮產術後，一般不考慮胎盤胎膜殘留，主要考慮感染或剖宮產子宮切口裂開，僅有少量血性惡露時，易應儘早住院治療，嚴密監測，否則延誤病情。4、且在急診行子宮動脈介入栓塞術時，未適當加入高效廣譜抗菌素與明膠海綿混合栓塞，影響最終治療效果。
三、專家點評晚期產後出血是指分娩24小時後，在產褥期內發生的子宮大量出血，稱晚期產後出血(1ate puerperal hemorrhage)。以產後1一2周發病最常見，亦有遲至產後6周發病者。陰道流血少量或中等量，持續或間斷；亦可表現為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產婦多伴有寒戰、低熱，且常因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克。近年來由於各種電子監護技術的發展和社會因素等,剖宮產率逐年提高,導致了剖宮產的各種併發症也節節攀升,晚期產後出血就是其中較嚴重的一種,往往發生在產後2～3 周,產婦已在家中,突發陰道大量流血,若不及時搶救,則危及產婦生命。
晚期產後出血的病因與臨床表現: ①胎盤胎膜及蛻膜殘留，胎盤胎膜殘留多發生於產後10天左右，黏附在宮腔內的殘留胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，血竇暴露，或蛻膜剝離不全，影響子宮復舊，繼發子宮內膜炎，引起晚期產後出血。臨床表現為血性惡露持續時間延長，後反覆出血或大出血。婦檢：子宮復舊不全，宮口鬆弛。②感染:剖宮產術後感染主要由陰道、宮頸內在的厭氧菌及需氧菌或腸道菌群移位引起,其中厭氧菌高達70％ ~80％。術前患者多次肛診或陰道檢查,是造成感染的潛在因素，另外亦應注意產前感染因素（如胎膜早破）。③胎盤附著部位復舊不全:由於胎盤附著部位感染，子宮復舊不全，致血栓脫落,血竇重新開放,引起子宮出血。這類出血多發生在產後2周,表現為突然大量陰道流血，檢查發現子宮大而軟，宮口鬆弛，陰道及宮口有血塊堵塞。④剖宮產術後子宮傷口癒合不良，解剖學因素:子宮動脈在宮頸內口處呈直角進入子宮,其上行支斜向上,下行支斜向下,各分出前後弓形動脈營養子宮。子宮峽部的弓形動脈較子宮體部血管分支少且短,缺少吻合支,因此子宮下段橫切口易切斷斜行的子宮動脈分支,導致切口處供血不足,發生區域性壞死,繼發感染；子宮下段橫切口延伸裂傷:下段切口位置太低,或胎頭深入骨盆致娩出困難,或胎頭高浮時取頭困難，加之此時子宮下段菲薄,易致切口延伸裂傷；或子宮下段橫切口選擇異常：過高會引起切口上下緣肌層厚薄懸殊，縫合時不易對齊。或切口過低，血供差，且距陰道近，增加感染機會，均引起切口癒合不良。或縫合技術不當，組織對位不佳，出血血管縫合不緊，切口兩側角部未將縮回血管縫扎形成血腫，縫扎組織過多過密，區域性血迴圈供應不良；或術前有胎膜早破、產程延長、多次陰道產檢及術中出血多或貧血等易感因素，致切口癒合不良。均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現大量陰道流血，甚至休克。⑤其它如：子宮黏膜下肌瘤或子宮滋養細胞腫瘤等。
主要防治措施包括：①嚴格掌握剖宮產指徵。②合理足量使用抗生素:第一時間內取得細菌學證據和藥敏結果。③提高產科質量（剖宮產術及產科危急重症處理技術）。④糾正產前及產後貧血狀態,增加抵抗力。⑤ 產後仔細檢查胎盤、胎膜，排除殘留。不能排除胎盤殘留時，應探查宮腔，術後預防應用抗生素。
治療原則為：① 保守治療:對於少量或中等量陰道流血者，應給予廣譜生菌素、子宮收縮劑及支援療法；② 刮宮：疑有胎盤、胎膜或蛻膜殘留者,可在開放靜脈通 道、備血及準備手術的條件下，B 超監視下刮宮,操作應輕柔,以防子宮穿孔。刮出物送病理。術後繼續抗感染及促子宮收縮治療。③ 介入或子宮切除手術：疑剖宮產子宮切口裂開者，僅少量陰道流血也應住院，給予廣譜抗生素及支援治療，及密切監護。若多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死範圍小，可行清創縫合、髂內動脈或子宮動脈結紮術或髂內動脈栓塞術。若切口周圍組織壞死範圍大，酌情選擇低位子宮次全切除術或子宮全切除術。
感染或剖宮產術後切口裂開是剖宮產術後晚期產後出血最常見的原因，本例患者因術前有胎膜早破致子宮切口感染或剖宮產術後切口裂開的易感因素，故僅有少量血性惡露時，易應儘早住院治療，嚴密監測，取得細菌學證據，合理足量使用抗生素。牢記嚴格掌握剖宮產指徵，提高產科質量，預防晚期產後出血這一嚴重併發症。
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