膽石症和膽道感染都是膽道系統常見病，結石常繼發感染，感染可誘發結石，兩者常症狀相似，互為因果，為害人民健康較為嚴重， 因此這裡把兩者合併介紹。
一、膽石症
（一）膽石的型別
結石的型別不同，其病因、好發部位、臨床表現和治療方法都不同。因此，研究膽石型別是認識本病必不可少的步驟。然膽石的分類較為困難，至今還沒有一種滿意的方法。所以現用的分類方法較多， 臨床應用時需互相參照。
1、按結石部位：可分為膽囊結石和膽管結石，後者再可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。 這種分類法的優點是定位明確， 對治療方法尤其是手術方法的選擇有指導意義。
2、按結石病因：可分為代謝性結石、感染性結石和瀦留性結石。 這種分類法對術後採取那些措施可預防復發有參考價值。
3、按結石成分：可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合結石。實際上純膽固醇和純膽色素結石很少，多數為混合性結石，臨床上所稱的膽固醇或膽色素結石只是這種成分較高而已; 膽色素結石又可分為棕色結石和黑色結石。這種分類法對本病的病因和預後評估，都有參考意義。
4、按結石外形和剖面：可分為顆粒狀、鑄形、泥沙樣結石和放射、年輪、放射疊層、無定型和複合型。這種分類便於瞭解其主要成分。
5、按結石影像：可根據結石在X射線下透光和不透光，分為透光的陰性結石和不透光的陽性結石; 可根據結石在CT下的密度，分為高密度鈣化影、高密度環影、等密度影、輕度鈣化影和低密度影，必要時還可測定結石的CT值; 可根據結石在B超下的表面回聲強弱，分為Ⅰ-Ⅲ 型。這些分類法可反映結石結耩和含鈣量，並對預測溶石、碎石療法的療效有指導意義。
6、其他：手術後膽道結石可分為手術時未能清除幹盡的殘餘結石和徹底清除後再度形成的復發結石。這種分類對前一次手術的評估和預後的推測有一定意義。
（二）膽石病流行病學
研究膽石流行病學，可瞭解本病的發病情況，找到易患因素，進一步探索預防措施。膽石病在我國乃至世界範圍內都是常見病，據流行病學調查，美國西南部Pima印第安人的發病率最高，達48.6％。據1985年和1992年兩次全國性調查，我國發病率己超過10％，而且還在不斷增加。調查資料及臨床經驗證明，20世紀80年代以來，我國膽石的型別已明顯地由膽色素結石向膽固醇結石變遷，80年代以前、80年代和90年代膽囊結石與膽管結石之比、膽固醇結石與膽色素結石之比大致為1:1、1.5:1和3:1。21世紀以來，膽囊膽固醇結石明顯增多，大城市醫院收治的膽色素結石比例更低。這是改革開放以來人民生活水平提高、飲食結構改變、衛生條件改善和廣泛開展健康體檢之故。在膽石型別總體轉變的同時，我們還要看到，由於我國各省市經濟發展不可能完全平衡，民眾的生活水平和衛生條件存在差異，因此膽石型別由膽色素結石向膽固醇結石轉變的過程，還將持續很長時間。
膽石的發病與下列多種因素有關：
1、年齡：
發病率與年齡呈正相關，這是由於膽石的自然消失率極低、隨著年齡增長膽汁酸池逐漸減小、膽囊收縮功能逐漸減少之故。
2、性別：女性發病率高與雌激素有關，後者有降低膽汁分泌量、增加膽固醇分泌、降低膽汁酸和磷脂分泌，導致膽汁膽固醇飽和度增高之故。
3、肥胖：肥胖程度與膽石發病率呈正相關，年輕肥胖者尤為明顯。這是因肥胖者全身，包括肝臟膽固醇合成增加，導致膽汁膽固醇飽和度提高。
4、多產：孕期雌激素增加，膽汁成分變化，膽固醇飽和度提高，以及妊期膽汁排空滯緩，都是膽固醇結石形成的危險因素。
5、飲食：高精製的碳水化合物和動物脂肪攝取過多，可增加膽汁膽固醇飽和; 食物纖維和植物脂肪攝取減少，腸內容在腸內停留時間延長，腸內細菌有足夠時間將初級膽汁酸降解為次級膽汁酸，後者具致石性。
6、種族和遺傳因素：除生活環境外更與基因有關。
7、藥物：消膽胺、煙酸、某些降脂藥等可增加膽汁中的膽固醇飽和度，誘發膽結石。長期用女性激素或者避孕藥，可降低膽汁酸分泌增加膽固醇分泌，損害膽囊排空形成膽石。生長抑素有抑止膽囊收縮作用，長期應用可誘發膽結石。
8、其他：迷走神經切除術後、遠段迴腸切除術後、長期胃腸外營養、高脂血症、糖尿病、肝硬化、溶血性貧血等疾病，都是膽石症的易患因素。
（三）膽石的成因
膽石的形成是多種原因綜合作用的複雜過程，幾十年來經幾代人悉心研究，至今仍不十分明瞭。但從20世紀60年代研究膽石的剖面結構來推測膽石形成機制制，70年代研究膽汁成分提出了膽汁內膽固醇過飽和理論，80年代成核(nucleation) 概念的形成和泡(vesicles) 的發現，對成石機制的認識，己有較大進展。
1、膽固醇結石的形成機制：膽固醇結石的形成需具備：
（1）膽汁膽固醇過飽和：不論膽固醇分泌與合成過多抑膽汁酸分泌與合成過少，均可使膽汁中膽固醇過飽和。1968年Admirand提出膽固醇過飽和理論的當初，認為膽固醇只能與膽汁酸和磷脂共同形成“微膠粒micelles”後才能溶解在膽汁內，膽固醇超過其溶解度就要析出單體結晶，單體結晶進一步增大，就形成膽固醇結石。但後人發現膽石形成並不是那麼簡單。1983年Somjen發現膽汁內溶解和運轉膽固醇的，除了微膠粒外還有比它體積更大，能力更強，由膽固醇和卵磷脂構成的的“泡vesicles”。而且進一步研究發現，形成膽石的膽固醇是來源於“泡”而並不是來源於微膠粒中的。
（2）膽汁中膽固醇成核缺陷：有人觀察發現40％-80％正常人的膽汁是過飽和的，但他們沒有患膽石症; 肝膽汁的膽固醇飽和度遠比膽囊膽汁高，但膽固醇結石確大多生在膽囊內。因此結石的形成不單是膽固醇過飽和，尚有其他條件。經進一步研究發現:無論人工配製膽汁、正常人膽汁或膽石患者膽汁，如經超速離心後在顯微鏡下連續觀察，都有一個相同的過程，即從均質溶液到出現單層小“泡”，再由單層小泡融合成多層大“泡”，然後在大泡的表面出現膽固醇單水結晶(CMC)。CMC的形成標誌著“成核(nucleation)”過程己經完成，因為在此基礎上結石很快就可形成。問題在於成核的過程相同，但成核時間卻很不相同，膽固醇結石患者的膽汁成核時間最快，而正常人的膽汁成核最慢。這就提示正常人和膽石患者的膽汁中存在著某些促、抗成核因子。到目前為止，促、抗成核因子究竟有那些尚不十分明瞭，但己經證實Apo-A1有明顯抗成核作用，膽汁中的某些糖蛋白、黏蛋白有明顯促成核作用。
（3）膽囊功能異常：包括膽囊黏膜吸收功能和分泌功能的異常，膽囊收縮功能的異常。前者可提高膽固醇微膠粒溶解度，減少泡的穩定性，增加膽汁中游離鈣溶解度，分泌黏蛋白和免疫球蛋白增加。這些異常或促使膽汁膽固醇過飽和更明顯，或更易成核。後者常因膽囊CCK受體數減少所致的膽囊收縮功能減弱，造成了膽汁瘀積
2、膽色素結石的形成機制：膽色素結石有棕色及黑色兩種已如前述，形成的化學基礎都是膽紅素鈣，但發病機制有所區別。在膽道感染、膽汁淤滯、膽道異物和代謝因素中，棕色結石以感染為主，黑色結石主要與代謝有關。
（1）膽道感染：早在1986年Galippe就報道了膽石記憶體在細菌，此後不斷有人在膽石膽汁內分離出細菌，臨床上患者就診往往因膽道感染而來，因此膽道色素結石主要由感染引起己是共識。感染的細菌大多為腸道常見細菌，主要有大腸桿菌，克雷白菌屬和脆弱類桿菌，其他葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、黴菌都可致病，而且都為需、厭氧菌混合感染。1966年Maki提出膽道大腸桿菌感染後產生的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)將膽汁中結合膽紅素分解為單結合膽紅素，再轉變為非結合膽紅素。後者與膽汁中的鈣離子結合就可形成不溶解的膽紅素鈣結石。這一細菌感染後形成結石的機制至今仍被認同。後人發現產生β-G的不單是大腸桿菌，厭氧菌中的脆弱類桿菌，梭形芽胞菌屬等亦能產生大量β-G。 肝細胞損害時亦可釋放大量b-G。膽道細菌感染的途徑可由門靜脈經血流至肝，然後排到膽管，或經Oddi括約肌逆行上升感染，但隨蛔蟲進入膽道的機率最高。
（2）膽汁淤滯：膽管炎性狹窄、膽道先天性畸形、膽管內結石等異物，均可造成膽流淤滯，細菌繁殖產生大量β-G，沉澱結石，近側膽管擴張，擴張內的膽汁環流，形成膽泥，有利於膽汁中黏多糖、免疫球膽白等大分子物糾結成石，膽道損傷修補後狹窄的近側膽管內結石形成和成年人膽管囊性擴張多半有繼髮結石，是最典型的例子。
（3）膽管異物：蛔蟲殘骸、蛔蟲卵、縫線、脫落的炎性細胞和壞死組織碎片，均可成為結石的核心，膽紅素鈣和黏蛋白堆積在這些異物周圍，使結石逐漸長大。
（4）代謝因素：眾所周知溶血性貧血、脾腫大脾功能亢進的患者，膽紅素形成過多，膽紅素結石發病率高。營養不良，低蛋白以及以糖類為主要食物的人群膽紅素結石發病率高。此外，一些影響膽汁酸代謝和影響前列腺素合成的藥物，對成石的關係尚在研究之中。
3、膽石成因的一元論：上述膽固醇結石和膽色素結石機制看來條理分明，但確切過程還未完全闡明。近來，有研究報道從膽固醇結石中特異地擴增出細菌16S rRNA基因片段，結石核心部分可檢測到細菌DNA，提示細菌不但在膽色素結石中起重要作用；在膽固醇結石中也可能有一些作用；有研究報道，膽汁中的膽鹽是遊離膽紅素的主要溶劑，膽鹽不僅能開啟UCB分子內的氫鍵，使羥基開放而具積水性，因而膽鹽單體是溶解UCB的一重要形式。鑑於上述，有人提出膽石成因的一元論，認為:純膽固醇和純膽色素結石究屬少數，無論膽固醇混合結石或膽色素混合結石，都有一個膽色素鈣核心，這個核心的形成是2類結石的共同啟動步驟，最後形成何種結石，取決於膽汁成分的飽和度和動力學因素。
（四）膽石的臨床表現
1、膽囊結石的臨床表現：
（1）無症狀性膽囊結石（安靜結石）：包括健康體檢發現和因其他疾病檢查時或屍體解剖時偶然發現的膽囊結石，而這些結石攜帶者從未出現過臨床症狀。
（2）症狀性膽囊結石：其臨床是：
①上腹部飽脹、不適、隱痛等消化道症狀，尤其是在進食油膩食物後更明顯，患者常誤以為胃病。
②發作性右上腹痛，常在飽餐或進食油膩食物後，因膽囊收縮而膽石移位、嵌頓到膽囊壺腹部致使膽汁排出受阻，膽囊因內壓升高而強力收縮故繼發性絞痛。左側臥位時，膽石易墜入囊頸造成嵌頓，故患者常夜間發病。典型的膽囊絞痛位於右上腹膽囊點，常放射到右肩背部。
③體檢時右上腹侷限性壓痛，Murphy徵、Ludwig徵可陽性。B超檢查見膽囊內有強光點、團，後伴聲影即可確診。
④常見併發症有：①膽囊炎：結石直接和慢性刺激黏膜，造成炎症。結石阻止膽汁排空使膽汁濃縮，高濃度的膽汁酸刺激黏膜引起炎症。一旦繼發細菌感染，可急性炎症。②膽囊積水、積膿：結石阻塞膽囊管後，膽汁內色素被黏膜吸收，黏膜分泌的無色黏液（稱白膽汁），脹滿膽囊，稱膽囊積水，一旦感染即為膽囊積膿。此時常可在肋緣下觸及脹大具壓痛的膽囊。③膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎：這是膽壓進一步增高，影響囊壁血供的後果，甚至繼發膽汁性腹膜炎。④膽總管結石、急性胰腺炎：結石一旦經膽囊管排入膽總管後，形成膽總管繼發性結石，如結石嵌頓到出口部，則有可能引起膽源性胰腺炎。⑤Mirrizi綜合症：囊頸部結石壓迫膽總管或嵌於膽囊膽總管交界處，可阻礙膽汁流暢引起黃疸。⑥膽瘻：膽囊壞疽穿孔前已與周圍組織如十二指腸、結腸等黏連，則穿孔後形成膽囊十二指腸瘻、膽囊結腸瘻，個別膽囊與腹壁黏連，膽囊穿孔後可形成膽囊腹壁外瘻。⑦膽石性腸梗阻：膽囊腸道瘻形成後膽石可經瘻道排入腸道，最後排出體外，也可造成腸梗阻。
2、膽囊結石的診斷：B超檢查是診斷膽囊結石的首選方法，其陽性、陰性正確率均高達95％以上。但要注意B超檢查發現的膽囊結石不等於都是症狀性膽囊結石，患者本次就診的病痛不一定就是此石引起，發現結石後要分析與當前的症狀體徵能不能結合，能解釋時才可診斷，否則將遺漏當前發病的主要病變。B超發現膽囊內的光點、光團還要與膽囊炎性息肉，肌腺病、良惡性腫瘤鑑別。B超所見結石大小、數目、部位、膽囊壁厚度、膽囊功能都是選擇治療方法的參考。必要時可口服膽囊造影、CT、MRI等檢查，但一般不必常規檢查。
3、膽囊結石的治療：
（1）無症狀膽囊結石：是否都是要預防性膽囊切除，歷來就有兩種不同觀點，主張一概需作手術者認為，這些患者經跟蹤隨訪，大部在若干年後產生症狀，急性發作時再處理由不如選擇性手術更為安全；發作時再手術隨著年齡增長而手術危險性增加；膽囊結石與膽囊癌的發生由密切相關，一旦癌變預後極差。主張隨訪者認為追詢屍體解剖發現的膽囊結石攜帶者，生前多無急性發作，說明終身安靜是可能的；預防性膽囊切除亦有相當數的併發症發生率， 甚至手術死亡；雖然膽囊癌患者70％左右伴有膽石，然結石發生癌變者究屬少數，據報道年發病率低於0.1％。膽囊結石併發膽囊癌大都還有一個膽石刺激慢性炎性的過程，只要提高警惕，有症狀再治療為時還不晚。上述學術爭論近來已趨一致，一般情況下可定期B超隨診，只下列情況下才考慮手術：
①結石體積較大，因有人統計結石直徑＞3 cm者，癌變概率幾乎10倍於直徑＜1 cm者。
②膽囊壁鈣化（瓷瓶樣膽囊），癌變率高達50％，應及時手術。
③合併糖尿病、年老體弱心肺功能障礙者，一旦繼發膽囊炎、膽管炎、炎症不易控制，被迫急診手術則手術風險明顯高於一般患者，在糖尿病控制，心肺功能適當調整下預防性手術較為安全。
④隨訪發現囊壁侷限性增厚或息肉病變。
⑤其他腹部手術時，若術中能很好顯露膽囊者，可考慮附帶膽囊切除。
⑥工作或生活在醫療條件、地理條件限制而不能及時治療者，可考慮預防性切除。
（2）症狀性膽囊結石：治療以膽囊切除術為首選，療效確切。腹腔鏡膽囊切除術是在電視熒屏監控下，通過3-4個腹壁戳孔，將帶有光導纖維的腹腔鏡及與之配套的特別器械，插入腹腔進行操作的一種微創手術。它具有創傷小，痛苦輕、對患者全身及區域性干擾少、術後恢復快、住院時間短和腹壁疤痕小等優點，一般術後當天即可以起床活動，2-3天即可出院。但電視熒屏監控下操作缺乏立體感，意外損傷率高於傳統的開腹膽囊切除術。因此一旦遇有顯露不清，解剖困難等情況宜中轉開腹，對膽囊萎縮、膽囊內瘻、合併膽囊癌可疑或膽囊三角區解剖不清者，傳統的開腹膽囊切除術仍應是首選的方法。
膽囊結石的非手術療法有口服溶石、灌注溶石、體外聲波碎石、經皮膽囊鏡取石和中醫中藥排石等，但是總體講至今還令人很不滿意，被國內外認可的口服溶石劑熊去氧膽酸（UDCA）、鵝去氧膽酸（CDCA）對精心選擇的病例試用，其1-2年溶石率才10％-40％（筆者處的病例連續9個月溶石率才3.94％）；灌注溶石劑甲基叔丁醚（MTBE）和乙基叔丁醚（ETBE），應用手續相當麻煩，且有嚴重併發症可能，結石全溶率亦不如文獻報道的那樣高，溶石後的殘餘膽泥渣常為復發結石的核心；體外震波將結石擊碎後，由於結石患者的膽囊收縮能力較差，碎片排盡常存在困難；中醫中藥的實際排放石率很底；包括經皮膽囊鏡取石在內的上述種種保守療法，由於膽囊―形成結石的場所還在，患者的“成石膽汁”無法徹底矯正，所以即使結石溶解了、清除了，很短時間內可以再生。
鑑於上述，膽囊結石的非手術療法僅限於：糖尿病、心肺等重要臟器病變，暫且不宜手術的患者；急性發作超過72 h、區域性炎症嚴重手術易於產生併發症的患者和某些特殊情況患者；或家屬堅決不願意手術的患者。具體方法是：
（1）避免劇烈運動，發作時要臥床休息，平時避免左側臥，因左側臥時膽囊頸管處於最底位，結石易落入頸管引起梗阻絞痛.
（2）避免高脂飲食，發作時要禁食，因食物尤脂肪進入十二指腸將激起膽囊收縮素分泌，膽囊收縮引起絞痛。
（3）介痙止痛，如：654-2、阿托品針劑等。
（4）消炎利膽，如膽酸鈉，去氫膽酸，UDCA等，如繼發感染可加用抗生素。
（5）中醫中藥，如金膽片、消炎利膽片等有消炎利膽，介痙止痛作用，對緩解症狀有較好作用。
4、膽管結石的臨床表現：
（1）外膽管結石的臨床表現，膽囊結石經膽囊管排入膽總管者稱繼發性膽管結石，其性質與膽囊結石相同，多為膽固醇結石或膽固醇性混合結石。原發於膽管系統者稱原發性膽管結石，大多為色素性結石，多數不伴膽囊結石。
（2）肝外膽管結石可無臨床表現，一旦造成膽管梗阻，則膽管內壓力增高，膽囊腫大、膽絞痛、黃疸隨之發生，近側膽管擴張，膽管壁充血水腫增厚，易繼發感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，膿性膽汁可經毛細血管逆流入血，致膿毒性休克，或造成肝細胞壞死，形成膽源性肝膿腫，梗阻日久可致膽汁性肝硬化，門靜脈高壓。若結石嵌頓壺腹部可引起急性膽源性胰腺炎。
典型的臨床症狀是陣發性腹部絞痛。或持續性疼痛有陣發性加劇，可向肩背部放射，有時伴反射性嘔吐。易繼發感染，感染後大部患者有寒戰高熱和黃疸，稱Charcot三聯症，體溫可升高達40 ℃左右，黃疸深度與梗阻程度呈正比，曾膽囊切除者梗阻後6 h即可出現黃疸，膽囊良好者出現黃疸可延遲至48-72 h。體檢時腹部肌衛、壓痛、反跳痛等陽性體徵一般較輕，這是因為膽管深在十二指腸韌帶內，不如膽囊就在遊離腹腔之故，壓痛位置就在劍突右下較膽囊點偏內上方。
（3）肝內膽管結石的臨床表現，肝內膽管結石患者常合併肝外膽管結石，故這些患者的臨床表現與肝外膽管結石相似。 單純肝內膽管結石未引起梗阻感染時，可多年無明顯症狀，或偶有肝區脹痛不適，一旦梗阻疼痛加重並向後背放射，區域性限性肝內膽管結石可無黃疸，繼發感染後寒戰高熱較肝外膽管結石更重，常呈週期性發作，因不伴黃疸，無明顯腹痛，常誤診為肝炎，瘧疾等內科疾病。反覆發作時可伴低蛋白血癥和貧血，全身情況差者要警惕癌變。體檢時可發現肝呈陣不對稱性腫大，肝區壓痛叩痛，少數患者合併肝硬化門脈高壓，脾腫大。
5、膽管結石的診斷
膽石引起膽管急性梗阻時，實驗室檢查可見膽紅素及SGPT等多種酶增高，慢性不全梗阻時膽紅素，SGPT等可以消退但AKP，γGT可長期高於正常水平。90％患者在無急性感染時膽汁細菌培養可陽性。B超可作為首選，B超下見膽管擴張內有伴聲影的強回聲光團即可診斷，但膽總管下段被十二指腸內氣體遮蓋，常難發現結石影；肝內強光團易與鈣化影等混淆，所以膽管結石B超診斷正確率可達95％以上，而膽管結石漏診，誤診率較高，診斷時要結合臨床表現，膽管擴張與否，管壁增厚與否等綜合考慮。最好能作PTC、ERCP、MRCP、CT等進一步檢查，瞭解結石的大小、數目、部位以及膽管擴張程度，更可觀察膽管有無狹窄，畸形以及梗阻程度，供手術參考。PTC和ERCP的優點是在檢查診斷明確後可同步作經皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，鼻膽管引流(ENBD) 甚至下一步作經皮經肝或內鏡解入清除膽石。MRCP的優點是非損傷性，即使膽道完全梗阻，仍能顯示膽道全貌，但它只能檢查不能同步進行治療。
膽管結石繼發感染後可誘發膿腫、內瘻、慢性刺激可引起膽管癌，影像扦查時要結合臨床表現注意鑑別。
6、膽管結石的治療：中西醫結合排石和體外震波碎石等非手術治療的療效至今尚不能夠滿意，故目前只能作為輔助治療，中藥排石湯大黃、茵陳、木香、金錢草、蒲公英、枳殼等有消炎利膽、解痙、止痛作用，可放鬆Oddi括約肌，尤其對膽管泥砂樣結石患者圍手術期及術後服用可排除膽道殘餘泥砂，有預防結石復發作用。膽管結石的膽道多有細菌感染，急性發作期除解痙止痛外，尚需應用抗生藥物（參考膽道感染節）。
手術仍是治療本病的主要手段。手術原則是清除結石及病灶，解除梗阻及狹窄，通暢膽道引流。對每一個具體患者要結合病情個體化地組合應用各項具體方法。清除結石一般作膽總管切開取石，深在肝內又接近肝表面的結石可將肝切開取石。當肝內結石已毀損肝臟， 正常肝組織已呈被纖維組織替代包裹的結石伴感染病灶，應將區域性肝臟切除。膽管結石常長期壓迫管壁，形成潰瘍、疤痕、狹窄、阻礙膽汁引流及手術取石，取石後易於復發。手術時必需把狹窄環切開整形，無法整形者需將狹窄近側膽管和腸道作膽腸吻合以通暢引流。
近來膽道微創治療的發展，清除膽管膽石已可經 ERCP途徑或經PTC途徑，如內鏡下十二指腸乳頭切開後或PTC瘻道擴張後沖洗清除結石、結石籃取出石、鐳射碎石等等，有相當高的成功率。對手術後殘餘和復發結石尤為適用。伴有膽囊結石的膽總管結石，亦可聯合應用 LC及內鏡解入取石。
二、膽道感染
（一）膽道細菌的生長
正常膽道中沒有或僅有極少數細菌生長，因為少量經門靜脈進入肝內的細菌很快可被肝臟網狀內皮系統清除，少數漏網者進入膽道後亦可隨膽流排入十二指腸。正常情況下細菌經膽道逆流而上的可能性也很小，因為Oddi括約肌可能有效地阻檔。當膽道梗阻膽流不暢， Oddi括約肌功能異常，膽腸之間存在病變或手術造成的異常通道如內瘻、膽腸吻合術時，膽汁培養每有不同程度的陽性率。行選擇性膽囊切除的患者中，膽汁培養的陽性率約10％，當伴膽囊收縮功能障礙或伴有膽管結石時陽性率可升降至20％-50％，發作2天內手術的急性膽囊炎患者，其膽囊膽汁或膽囊壁細茵培養的陽性率高達81％。急性膽管炎患者膽汁細茵培養的陽性率可高達100％，惡性腫瘤引起的膽道梗阻其膽汁培養陽性率較低。
膽道內的細茵以腸源性為主，包括需氧的革蘭陽性和（或）陰性球茵或桿茵，以及厭氧茵。其中厭氧茵培養的陽性率近年有所升高，佔20％-30％。膽道內致病茵對各種抗生素的敏感度存在個什體差異，在細茵培養的同時要作藥敏試驗，取得膽汁後應立即塗片撿驗，觀察大體茵種初步供選擇抗生素時參考，一般先用較為廣譜的在膽汁內濃度較高的頭孢類第三代抗生素和甲硝唑。
（二）急性膽囊炎
1、急性膽石性膽囊炎：是膽囊結石嵌頓後囊內膽汁瘀滯，繼發感染引起。常因壓力增高，引起陣發性絞痛，病情進展可有噁心嘔吐，發熱、血白細胞增高等一系列病狀，病情進展可影響膽囊血供，致缺血、壞死、穿孔、腹膜炎(參見膽囊結石節)。膽囊炎症發展到漿膜層或影響到壁層腹膜時，疼痛較劇烈且為持續性，體徵可出現肌衛、壓痛、反跳痛。有時可觸及腫大積膿的膽囊。噁心嘔吐頻繁要考慮結石排入膽總管剌激膽胰括約肌，出現寒戰高熱要考慮繼發膽管炎。急性膽囊炎一般不會發生黃疸。 輕度黃疸可能是腫大的膽囊壓迫膽總管，或膽囊炎症波及區域性肝組織，出現中度以上黃疸要考慮膽囊頸部結石嵌頓影響到膽管的通暢，所謂Mirizzi綜合徵。或繼發性膽管結石療造成了膽管梗阻。這種情況宜進一步影像學檢查排除肝膽系其他疾病。
急性結石性膽囊炎診斷明確後原則上應手術治療，但是對初次發病症狀較輕或發病己超過72 h萬而臨床症狀可以控制的，可以在嚴密觀察下作內科保守治療。具體方法：
（1）禁食、胃腸減壓以減少胃液，胰液對膽囊的刺激，抑制近側小腸分泌促膽囊收縮素。
（2）糾正水和電解質紊亂。
（3）應用針對性抗生素，常用頭孢類或喹諾酮類和甲硝唑的配伍方案。
（4）可用疏肝利膽的中草藥如舒膽合劑、膽寧片、介痙止痛的藥物如654-2，慎用強力鎮痛藥，以免掩蓋症狀。
經上述保守治療後症狀好轉者，可繼續非手術治療，待症狀緩解6-8周區域性炎症完全消退後行擇期手術，將膽囊除以防復發；若症狀無明顯好轉甚至症狀體徵加重者，應及時中轉手術。老年患者反應差，容易出現膽囊早期壞疽，應考慮早期手術，糖尿病患者惑染很難控制，容易繼發生膽囊壞疽和膿腫形成，因此一旦發生急性膽囊炎，應以急診手術為宜。急診手術前要積極準備防治水、電解質和酸鹼失衡，應用高效的廣譜抗生素等。
手術治療原則上以膽囊切除為首選，全身情況差不能耐受膽囊切除或區域性炎症黏連嚴重切除困難者，可先行膽囊造瘻術，待2個月後全身病情穩定區域性充血水腫消退，作二期膽囊切除術。對個別膽囊穿孔後膽囊周圍膿腫形成的病例可先切開膿腫引流，病情穩定後再進一步處理。
2、急性非結石性膽囊炎：是一種少見的膽囊疾病，該病的臨床表現和手術後病理表現似急性結石性膽囊炎，但囊內並無膽石，約佔急性膽囊炎的2％-12％，常見於嚴重燒傷，創傷和感染的老年人和兒童。其病因尚不明確，可能因嚴重的創傷低血壓，休克造成了膽囊壁缺血，壞死和繼發感染，膽汁滯留後濃縮的膽汁對膽囊壁化學刺激亦有關，有人認為膽囊壁區域性缺血是創傷感染後應激引起。
本病多發生在手術或嚴重創傷後，一般情況差，或老年患者反應比較遲純，術前有相當一部分患者無法明確診斷而被誤診，手術探查後才得以確診，而且已壞死穿孔。術後併發症發生率可高達40％左右，所以要提高警惕可疑病例要想到本病，一經診斷儘快手術治療， 若病情危重不能耐受膽囊切除術者，可先造瘻引流，術後尚需ICU嚴密觀察處理。
（三）慢性膽囊炎
多為急性膽囊炎未能徹底治癒拖延形成，95％與膽囊結石共存。但亦有無急性炎症發作史者。本病病因除膽石長期對囊壁損傷外，膽汁鬱積濃縮的膽汁對膽囊黏膜長期刺激亦有關。慢性炎症常使黏膜和肌層明顯增厚，纖維結締組織增生，致膽囊萎縮，最小者縮成花生米大。或囊壁緊緊包裹結石內無膽汁。稱充填型膽囊結石；或膽囊壁完全阻塞，黏膜分泌的黏液充滿囊內稱膽囊積水；或與臨近組織形成內瘻。
無急性發作時常只右上腹不適，上腹飽脹，易與上腹部其他疾病混淆，往往自以為胃痛；急性發作時表現與急性膽囊炎相似。診斷前要根據病情選用B超、鋇餐、CT、口服膽囊造影、MRCP等檢查，疼痛放射到胸骨後者，要作EKG檢查排除心絞痛。
伴有膽石的慢性膽囊炎，以手術治療為妥，以防誘發膽管炎，急性胰腺炎。非結石性膽囊炎，一般不採取手術，以消炎利膽等藥物治療，但萎縮明顯尤其是侷限性增厚者，宜手術以防癌變。
（四）急性膽管炎
是膽管系統急性細菌感染，多數繼發於膽管結石，其次為膽管狹窄，膽管和壺腹部腫瘤，膽道內支架和膽道蛔蟲，膽腸內引流和Oddi括約肌切開術後上升感染偶可引起。前述因素造成梗阻後，梗阻以上膽管擴張，內壓急劇上升，當壓力超過20 cm水柱時，細菌、毒素即可通過肝靜脈和肝周淋巴管進入體迴圈，導致菌血症、敗血症，引起全身性感染和多器官功能損害。病變晚期肝細胞大片壞死，膽小管破裂形成肝膿腫膽管門靜脈瘻、膽道出血、膽砂性血栓。感染細菌主要為革蘭陰性的大腸桿菌、克黴伯菌、變形桿菌、假單孢菌和革蘭陰性的糞鏈球菌、腸球菌、合併厭氧菌感染者不少。往往是多種細菌混合感染。
本病的臨床表現根據輕重可分：
（1）急性（化膿性）膽管炎，典型症狀是腹痛，寒戰高熱和黃疸，即Charcot三聯症。
（2）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽囊炎的重型，故又稱急性重症膽管炎（ACST）除上述Charcot 三聯症外，還出現休克和中樞神經抑制症狀，即所謂 Reynolds 五聯症。腹痛隨梗阻部位而異，肝外梗阻絞痛明顯，肝內梗阻常只有隱痛。發熱前多伴寒戰，體溫可達39-40 ℃甚至更高，肝內梗阻，常以寒戰高熱為主。黃疸一般都較明顯，但梗阻未超過半肝者可不明顯。神經系統症狀主要表現為淡漠、嗜睡、神昏，亦可表現為躁動、譫妄、休克前往往先有脈率增快，繼者血壓下降，面板溼冷，可出現青紫或淤斑，此時劍突右下有不同程度的壓痛、反跳痛等、腹膜刺激徵，有時可觸及腫大的膽囊。血白細胞計數升高以中性粒細胞為主、肝腎功能有不同程度的受損，有低氧血癥、失水、電解質及酸鹼失衡。
根據臨床症狀及體徵，診斷一般不難B超可在床邊檢查，對診斷可有幫助，病情許可者可考慮ERCP、PTC、CT、MRCP等檢查，ERCP、PTC既可定位、定性、接著可先引流，待病情穩定後再擇期確定性手術MRCP的優點是無創。
本病的治療原則是膽道減壓引流和控制感染。對於危重的老年急性膽管炎患者，尤其是AOSC病例，應當監測血流動力學指標，注意水電解質平衡，對抗生素治療12-24 h無效者應當及時手術治療，以膽道減壓為目的，避免過於複雜的術式，對於肝外膽管結石，PTCD和內鏡乳頭切開引流是行之有效的微創治療方法。AOSC是嚴重的膽道急症，未手術者死亡率幾乎達100％。
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