老年股骨粗隆間骨折患者，由於多合併有多種內科疾病，故死亡率很高。Horowitz報道牽引治療死亡率高達34.6％，內固定死亡率17.5％[1]。我科自2008年採用防旋股骨近端髓內內固定結合中藥熨燙，治療合併有多種內科疾病的老年股骨粗隆間骨折患者34例，療效滿意。現總結報告如下。
1、臨床資料
本組34例，男20例，女14例。年齡60-83歲，平均72歲。骨折按BoydAndGriffin分類：Ⅰ型10例，Ⅱ13例，Ⅲ7例，Ⅳ4例。合併兩種以上內科疾病的21例，一種13例。合併徵包括：高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、腦栓塞後遺症、支氣管哮喘、肺氣腫、糖尿病。
2、治療方法
2.1術前準備
患者入院後常規行骨牽引，並監測心、肺、腎主要臟器功能，完善術前檢查，對伴隨內科疾病請相關內科醫師會診，進行正規治療，術前血糖控制在10mol/L以下，血壓維持在150/90mmHg以下，血紅蛋白≥90g/L，白蛋白≥30g/L，動脈PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，術前一天及術中靜脈注射廣譜抗生素各一次。
2.2手術方法
本組34例均採用連硬外麻醉，患者仰臥於骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位，患肢中立位，內旋10-15°。C型臂透視下復位並保持復位後位置。消毒鋪巾，取股骨大粗隆上方縱行切口，長約5cm，顯露大粗隆頂部骨質，取大轉子頂點稍前外為進針點，開口，透視下向股骨髓腔內插入導針至骨折遠端，空心鑽開口器擴大開口處，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需擴髓，拔出導針，調整瞄準器，保持前傾角約15°，透視下置入螺旋刀片的螺紋導針，確定導針位置良好，測量所需螺旋刀片長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，據瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘，去除瞄準器，透視確定PFNA位置良好，逐層縫合刀口。
2.3術後處理
手術結束12小時後應用低分子肝素鈣4100U腹部皮下注射，持續10天，第二天輔以下肢中藥燙療。自擬中藥燙療方組成：羌活、獨活、荊芥、防風、伸筋草、透骨草各1.5份，川烏、草烏、當歸、赤芍、川芎、紅花、桂枝各1份，上述諸藥混合粉碎加陳醋浸泡一月備用。用時用藥袋(25X20cm)包裝，加熱，溫度適宜，熨燙大腿中下段、膝關節及小腿，每次持續30min，一天一次，藥包可反覆加熱應用。由於老年人感覺遲鈍，操作時注意防治燙傷;術後患肢外展中立位，嚴密監測生命體徵變化，同時對內科合併症進行積極治療;術後第二天開始股四頭肌功能鍛鍊及踝關節背伸、跖屈活動，1周扶拐不負重站立，3-4周扶拐部分負重行走，6-8周複查X線片，根據骨折癒合情況決定去拐。
3、治療結果
本組34例患者，手術時間60-110min,，約75min，術中出血約100ml，傷口均甲級癒合，無一例下肢深靜脈血栓發生，患者及家屬對治療滿意。隨訪時間為6-14月，平均8.5月，骨折均癒合，根據趙炬才等評定標準[2]評定：優23例，良10例，差1例。
4、討論
隨著社會老齡化的發展，我們面臨越來越多的高齡高危股骨粗隆間骨折的病人，由於區域性血運良好，骨折癒合率較高，加之內固定技術的發展，手術治療老年股骨粗隆間骨折在提高老年患者生活質量及降低病死率方面取得了很大的成績。故老年股骨粗隆間骨折的治療方案應首選內固定。過去，國內多采用多根斯氏針，麥氏鵝頭釘，Gamma釘等，但各有優缺點。麥氏鵝頭釘由於這種釘板間的連線結構大大降低了固定部位的機械強度，應力作用往往造成第一螺絲釘部的損傷，不利於早期負重及功能鍛鍊;Gamma釘若在髓腔內位置不當，往往造成區域性骨皮質的應力集中，從而造成股骨幹骨折的嚴重併發症;多根斯氏針雖然在臨床上取得了較好的療效，但由於老年患者骨質疏鬆較為明顯，較小的外力即可造成粉碎性骨折且骨折塊碎小，故在臨床上具有一定的侷限性，且脫針現象時有發生。動力髖螺釘(DHS)雖近年來臨床應用較廣，但由於僅有1枚主釘置入股骨頸內，故存在抗剪下較弱，抗旋轉能力不足的缺點。
我們所採用的PFNA釘是AO組織研發出的一種新型髓內固定器械，由PFNA主釘、螺旋刀片、遠端鎖定和鎖緊螺帽組成，具有以下特點
(1)主釘特別設計有5°外偏角，手術時能夠順暢從大粗隆頂部插入，並通過股骨近端髓腔;
(2)PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面，打入螺旋刀片時可以壓緊鬆質骨，提高螺旋刀片在股骨頭內錨合力，顯著提高了穩定性，防止旋轉和塌陷，從而避免切出現象;
(3)相對柔韌的尖端設計，使插入更方便，並且避免了骨區域性的應力集中;
(4)近端單螺旋刀片設計，使手術更簡單，同時又降低了破壞股骨頭血運的風險。為了縮短手術時間，降低併發症，我們採取術前常規骨牽引，有效降低了肌肉的緊張度，利於術中復位，同時又為進行正規內科疾病的治療創造了條件。由於老年股骨粗隆間骨折多為粉碎骨折，術中儘量避免切開復位。由於PFNA釘為髓內固定系統，不需強求復位小轉子，本組病例無髖內翻畸形發生。同時注意復位過程中不可過牽，否則使穩定骨折變為不穩定，插入主釘時易致錯位。由於PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面，打入螺旋刀片時不可用力過猛，尤其骨質條件較好者，在打入時阻力較大，易致復位丟失，應透視下打入，注意螺旋刀片的長度，頭部達股骨頭軟骨面下1cm左右，這樣方可獲得最大的應力支援。
由於老年股骨粗隆間骨折患者，血迴圈本身不佳，加之臥床，氣血執行不暢，更易致深靜脈血栓形成，甚危及生命，在臨床上日益引起重視。我們常規採取《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)》[3]建議措施即應用低分子肝素鈣皮下肌注，同時發揮中醫藥優勢，採用中藥熨燙療法有效預防深靜脈血栓形成。方中當歸、紅花、赤芍、川芎，具有活血化瘀，消腫止痛之功，川烏、草烏、羌活、獨活、荊芥、防風、伸筋草、透骨草等具有祛風散寒，疏通活絡之功，諸藥合用加之熨燙，藥達患肢，氣血執行通暢，有效避免了深靜脈血栓形成。由於低分子肝素鈣針，價格較貴，回顧以前骨折患者，我們單獨採取中藥熨燙，亦取得滿意療效，值得臨床推廣及應用。
總之，術前及術後正確處理合併症，有效措施預防併發症，加之PFNA釘其特有的特點，使手術操作簡單、創傷小、出血少，縮短了手術時間，成為老年股骨粗隆間骨折，特別是合併骨質疏鬆的患者較好治療方法。
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