方法
採用大隱靜脈腔內鐳射、電凝、點式切口剝脫，部分聯合深靜脈瓣膜修補、腔鏡小腿筋膜下交通靜脈離斷術、N靜脈外肌腱代瓣術聯合微創化治療大隱靜脈曲張。結果 術後隨訪6個月-7年，9例淺靜脈曲張5年內復發(佔3.2％)，區域性注射硬化劑1-2次消失。結論 用聯合術式微創化治療下肢靜脈曲張性疾病具有微創、恢復快、效果可靠顯著優點。
下肢靜脈曲張是血管外科中最為常見的疾病，其本身屬於下肢靜脈功能不全的範疇，有一部分合並或繼發於深靜脈功能不全[1]。大隱靜脈高位結紮及分段剝脫術一直作為下肢靜脈曲張的經典術式，但其有創傷較大、手術時間較長、手術瘢痕明顯、欠美觀、複發率高等不足[2]。自2002年5月―2009年5月我院共收治下肢靜脈曲張251例，282條肢體，行大隱靜脈腔內鐳射、電凝、部分聯合深靜脈瓣膜修補、腹腔鏡小腿筋膜下交通靜脈離斷術、N靜脈外肌袢代瓣術治療，經臨床觀察，效果良好，現報告如下：
1、資料與方法
1.1 臨床資料 本組病例251例，其中男150例、女101例，年齡23～7O歲，平均年齡51歲。左下肢121例，右99例，雙下肢31例，共282條肢體患肢。自覺患肢沉脹、有時出現水腫，直立時明顯，晨輕暮重。大隱靜脈走行區靜脈迂曲、擴張、部分呈團塊狀或血栓形成，足靴區面板黑褐色或散在色素沉著52例，合併淤滯性皮炎46例、潰瘍28例。
1.2 輔助檢查 251例均經血管多普勒和深靜脈造影，單純大隱靜脈瓣膜功能不全，大部分同時合併輕度股靜脈返流，41例中重度股淺靜脈返流，其中15例先天性深靜脈瓣膜發育不全或無瓣症，交通支靜脈返流40例。
1.3 治療方法 全部採用硬膜外麻醉，卵園窩下2CM左右小切口或針孔點式切口,行大隱靜脈高位結紮，於踝部大隱靜脈起始部用18號套管針穿刺大隱靜脈，順導絲置入導管，沿導管置入光纖，應使光纖末端以血管壁緊貼，發射810nm鐳射以實現接觸式治療，加壓3-5分鐘。對短淺、迂曲擴張的側支靜脈，團塊狀曲張靜脈置入鐳射光纖多方向治療，也可接通高頻電刀使其尖端放電，破壞曲張靜脈組織，完成靜脈屬支的輔助電凝治療。對大團塊曲張靜脈可行點式切口剝脫曲張靜脈。21例聯合股淺靜脈瓣膜戴戒術，30例N靜脈外肌袢代瓣術，24例電視腔鏡筋膜下交通靜脈離斷術。30例採用改進的卵圓窩下針孔點式切口皮下大隱靜脈高位結紮。術後均採用彈力繃帶加壓包紮，常規抗生素、祛聚治療。深靜脈瓣膜修補及N靜脈肌袢代瓣術常規抗凝尿激酶應用5天，以防血栓形成。
2、結果
2.1 併發症 5例小腿面板灼傷起水泡(其中2例出院後感染形成潰瘍換藥癒合)，2例導管斷裂大隱靜脈內,透視後取出,4例導絲通過交通支進入深靜脈,及時調整退出,6例穿刺點有不同程度的硬結，6例淺靜脈血栓形成 ，併發小腿深靜脈血栓形成、跖靜脈血栓各1例，小腿面板麻木15例。
2.2 隨訪 患者術後隨訪6個月-7年，回訪率83.7％。9例淺靜脈曲張5年內復發，區域性注射硬化劑1-2次消失。面板灼傷2周癒合、合併感染者2月癒合，小腿面板麻木1年內均恢復。面板潰瘍最遲3周癒合，淺靜脈曲張完全消失。
3、討論
單純大隱靜脈曲張行單獨下肢淺靜脈曲張手術效果很理想，對原發性深靜脈瓣膜功能不全及交通支靜脈引起的返流性淺靜脈曲張應聯合深靜脈的處理。因此，對擬採用手術治療者，手術前應常規行血管多普勒、彩超或深靜脈造影檢查[3]。檢查為單純大隱靜脈曲張患者，應用自制電凝器行大隱靜脈電凝治療或行腔內鐳射治療(2004年以後)。以前股根部高位結紮大隱靜脈採用2cm小切口，近3年我們採用直接高位皮內縫扎，只留下針孔點狀切口，實現了無切口化。如造影及彩超發現存在交通支靜脈明顯返流宜用腔鏡筋膜下交通支結紮術(SEPS)，一般離斷1-4個交通靜脈，而僅有2個1cm小切口。深靜脈返流超過2度以上或大於1000ms行深靜脈瓣膜外修補(戴戒)術，深靜脈返流超過3度以上或先天深靜脈無瓣膜症行N靜脈外肌袢代瓣術。本組採用大隱靜脈腔內鐳射、電凝、點式切口切除，部分聯合深靜脈瓣膜修補、腹腔鏡小腿筋膜下交通靜脈離斷術、N靜脈外肌腱代瓣術治療、即聯合微創化大隱靜脈曲張的治療取得良好治療效果。5年複發率3.2％(9/282)，且經硬化注射療法1-2次癒合。
我們贊同有的學者提出引入二次手術概念。因曲張團塊大、曲張血管較粗、血管層次多、交通支位置不清、曲張血管近鄰皮下的患者，很可能在鐳射發射時有所遺漏或者區域性作用強度不足導致術後曲張殘留或復發。如果只強調一期治癒而過多地區域性鐳射處理，必然增加如皮下組織液化、面板燒傷及隱神經損傷等併發症的發生機率[4]。對術中殘餘曲張靜脈屬支鐳射光纖置人或應用電凝法予以處理，術後曲張靜脈復發給與硬化劑注射療法。2例淺靜脈曲張復發系初期電凝器接觸不良，3例系鐳射穿刺層次不準，2例加壓過鬆，2例曲張靜脈過粗團塊過大，鐳射能量不足所至。繼發血栓1例為跖靜脈及腓腸肌靜脈叢血栓，與包紮過緊及活動不足有關，溶栓後康復。
總之，大隱靜脈腔內鐳射、電凝術、點式剝脫、SEPS、針孔皮下高位結紮大隱靜脈、深靜脈瓣膜修補、肌袢代瓣術、為近年開展的一項新技術，採用聯合術式鐳射微創化治療下肢靜脈曲張性疾病優勢確切，尤其單純大隱靜脈曲張術後沒有一個切口，具有操作簡單、微創、恢復快、效果可靠、美觀以至無手術疤痕的顯著優點。
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