科室: 中西醫結合科 主任醫師 宓餘強

  患者,男性,50歲,因“查體發現肝功能異常5天”住院。患者精神、食慾可,無不適主訴。否認肝病家族史,父親為高血壓患者。患者飲酒20年,約100~200g/d;查體B超提示脂肪肝20年,發現高血壓病10餘年,最高達180/100mmHg,入院前服用依那普利5mg bid(2次/天),血壓控制不平穩,波動於150/90mmHg左右;入院前5天查體發現糖耐量降低:空腹血糖6.3mmol/L,餐後1小時血糖13.2mmol/L,餐後2小時血糖8.6mmol/L,餐後3小時血糖:6.7mmol/L,當地醫院予以二甲雙胍治療;查血脂:TG:6mmol/L。

  查體:血壓150/90mmHg,體重88kg,身高168cm,腰圍112cm,身高168cm,體重指數約為31。中醫查體:舌質胖,舌苔白膩,脈弦滑。

  化驗檢查:肝功能輕度異常(ALT:71.4U/L,TBil:19.9mmol/L,餘基本正常),空腹血糖:6.72mmol/L,餐後小時血糖10.19mmol/L,TG:2.19mmol/L,胰島素測定:43.58mmol/L,彩超提示:肝實質回聲間均勻,深部組織衰減,脂肪肝,抗-HCV陽性,HCV-RNA定量:3.2*10^4Copies/ml。

  入院診斷:病毒性肝炎丙型慢性輕度、酒精性脂肪肝、高血壓病3級、高甘油三酯血癥、葡萄糖耐量異常。

  入院後予以治療:1.忌酒。2.飲食療法:患者肥胖,應控制熱量攝入。建議每天熱量應控制在約1600Kcal/d左右,補足熱量,注意補充蛋白質、維生素,脂肪不超過35~45g/d,本患者存在糖耐量異常,予以適當控制食糖、各種甜食及高熱能食物,適量增加了蛋白質攝入,約120~150g/d,同時限制高脂飲食,尤其限制含飽和脂肪酸豐富的動物脂肪攝入,其餘熱量用碳水化合物補充,限制食鹽,每天約6g左右。鼓勵飲水,以促進機體代謝及代謝廢物的排洩。3.運動療法:囑患者從輕度有氧運動開始,逐漸達到中度有氧運動。運動選用快速步行,開始10分鐘的準備期,達到靶心率100~120次/分後,堅持30~40分鐘,每週5次,待患者適應後逐漸加量至每週7次,運動時間延長至1小時。4.藥物治療:西藥予以多烯磷脂醯膽鹼等清除氧自由基、保護肝細胞膜、調節脂代謝治療,予以依那普利降壓治療,並予以中藥湯劑健脾、祛溼、軟肝、調脂治療。住院10天后加用聚乙二醇干擾素α-2a 180ug ih qw聯合利巴韋林300mg tid抗病毒治療。患者住院治療15天后,血壓控制於130/85mmHg左右,體重下降2kg,腰圍達到108cm,肝功能恢復基本正常(ALT:22.2U/L,TBIL:17.4umol/L),血脂(TG:1.88mmol/L),胰島素測定:27.61,空腹血糖6.13mmol/L,餐後2小時血糖8.37mmol/L,提示胰島素抵抗亦明顯改善,效果明顯,故避免了應用具有肝損害的降脂藥及改善胰島素抵抗藥物、較多的降壓藥。住院1個半月時,血壓穩定於120/80mmHg左右,體重下降5kg,腰圍達到102cm,舌質紅,舌苔潤,脈弦。肝功能持續基本正常(ALT:30U/L,TBIL:18.4umol/L),血脂(TG:1.11mmol/L),胰島素測定:12.9,空腹血糖5.04mmol/L,餐後2小時血糖8.3mmol/L,複查HCV-RNA定量:〈80Copies/ml,提示患者中心性肥胖明顯減輕,胰島素抵抗緩解,高甘油三酯血癥消失,血壓得到良好控制,肝功能恢復正常,同時因為患者肝臟脂肪變性改善丙型肝炎抗病毒療效得到明顯提高,丙肝病毒已陰轉,實現了早期應答,肝臟炎症反應、組織學進展明顯控制。治療2月餘時複查彩超提示肝臟實質回聲均勻,深部組織衰減消失,肝膽胰脾未見異常,提示脂肪肝影像學消失。隨診6個月,患者繼續行丙型肝炎抗病毒治療,患者繼續堅持運動療法及飲食療法,體重逐漸下降至79kg,腰圍下降至96cm,複查彩超仍提示肝膽胰脾未見異常,肝功能持續正常,HCV-RNA定量持續〈80Copies/ml。

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