聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療是目前公認有效的丙型肝炎標準治療方案，但約40％的患者應用干擾素治療後會併發甲狀腺疾病，嚴重影響了抗病毒治療的進行。而抗病毒治療前的甲狀腺功能狀態又與治療後甲狀腺疾病的發生密切相關。因而，《丙型肝炎防治指南》將甲狀腺疾病列為抗病毒治療的相對禁忌證。武漢協和醫院感染科易建華
一、丙型肝炎相關甲狀腺功能異常
肝臟是甲狀腺激素代謝轉化和排洩的主要器官，也是合成甲狀腺結合球蛋白（TBG）的場所。一方面甲狀腺激素的脫碘作用是由肝臟合成的5’-脫碘酶催化，T4經5’-脫碘酶作用轉化為T3，肝病患者由於肝細胞大量受損，而5’-脫碘酶活性降低，使外周組織T4轉化為T3減少，因而肝病患者低T3情況多見；另一方面，肝臟病變時血漿TBG濃度改變，並可能存在T4與TBG結合的抑制物，使血中結合型與遊離型甲狀腺素比例失調，反饋調節進而可能影響甲狀腺激素水平。
Antonelli等對630例未經干擾素治療的丙型肝炎患者進行甲狀腺激素水平檢測發現，甲減者佔13％；而且甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性率為17％，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率為21％。因此認為，HCV感染與自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）的發生相關。國內有關研究也表明，約12％的丙型肝炎患者出現甲狀腺疾病，以甲減及亞甲減多見（分別佔5.3％、4.5％），也可表現為甲亢（約2.3％）及低T3綜合徵。TPO是甲狀腺激素合成的關鍵酶，是引起AITD的重要自身抗原，可以刺激機體產生抗TPOAb，後者通過啟用補體、ADCC作用及致敏的T殺傷細胞等引起甲狀腺濾胞損傷，間接抑制甲狀腺素合成，導致甲狀腺功能減退；TGAb是甲狀腺濾泡內TBG進入血液後所產生的抗體，可催化TBG水解致血液和甲狀腺中TBG減少，從而使T3、T4合成減少。研究發現丙型肝炎患者TGAb、TPOAb顯著高於正常人群，一方面可能是肝損傷致甲狀腺功能紊亂，引起TGAb、TPOAb升高；另一方面已有文獻報道丙型肝炎容易誘發包括AITD在內的多種免疫相關疾病，從而引起TGAb及TPOAb的顯著改變。
慢性丙型肝炎患者甲狀腺疾病的發生率明顯高於普通人群，其臨床型別多樣化，可表現為甲減、亞甲減或甲亢，以前二者更為多見，故丙型肝炎患者抗病毒治療前應進行甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體的檢測。
二、干擾素治療對甲狀腺功能的影響
干擾素對甲狀腺功能影響的報道較多。在丙型肝炎抗病毒治療過程中，干擾素誘發甲狀腺疾病的發生率約在2％-20％。干擾素可增強甲狀腺細胞MHC-Ⅰ表達，大劑量的淋巴因子治療可加重原有甲狀腺炎。研究發現，丙型肝炎治療中干擾素誘發的AITD患者HLA-A2、B46和Cw7增高；干擾素治療對於甲狀腺功能的影響與細胞因子的啟用也有關係。此外，免疫細胞產生的細胞因子如干擾素既能模擬促腎上腺皮質激素的作用促進腎上腺皮質產生類固醇激素，也能模擬甲狀腺刺激因子促進甲狀腺細胞對碘的吸收，從而直接抑制甲狀腺激素的合成與釋放。
AITD是干擾素治療過程中最常見的不良反應之一。其機制尚不十分清楚，可能與干擾素誘導自身免疫及生成甲狀腺自身抗體有關。治療前的自身抗體與TGAb、TPOAb陽性及甲狀腺功能異常的發生、發展密切相關，其機制可能是干擾素增加了細胞表面MHC-Ⅰ的表達，使免疫耐受狀態解除，導致TGAb、TPOAb等破壞性抗體形成；干擾素刺激B細胞和巨噬細胞增生，使其功能亢進也是致甲狀腺功能異常的原因之一。
三、丙型肝炎合併甲狀腺功能異常的處理
儘管《丙型肝炎防治指南》將甲狀腺疾病列為抗病毒治療的相對禁忌證，但有研究認為原有甲減並不是干擾素治療的禁忌證，且繼發甲亢的可能性較低，即使原有甲狀腺功能減退加重，經替代治療後對機體的影響也較小。治療前甲狀腺腫大、女性以及甲狀腺自身抗體陽性是發生甲減的預測因素。原有甲亢患者特別是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性者，目前認為干擾素治療應慎重，因為可能誘發Graves病，導致嚴重代謝紊亂，加重患者的肝功能異常，使治療更為複雜。對於治療過程中新發的甲亢，應視其臨床表現決定治療原則。甲狀腺抗體TGAb、TPOAb是干擾素治療後甲狀腺疾病發生、發展的預測因素，有關TRAb對治療的指導作用則未見報道，但是結合臨床，對TRAb陽性的甲亢者不建議繼續使用干擾素治療；TRAb陰性者可以對症治療的同時繼續幹擾素治療，並嚴密監測甲狀腺功能和患者狀況。
1．丙型肝炎干擾素治療過程中甲狀腺功能的監測
丙型肝炎患者干擾素治療前應檢測甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體，若：①TSH正常且甲狀腺自身抗體陰性，則每三月隨訪一次TSH直至干擾素治療結束。干擾素治療結束時檢測TSH和TRAb，如異常則行相關處理；②TSH正常而甲狀腺自身抗體陽性，則每兩月隨訪一次TSH直至干擾素治療結束。干擾素治療結束時檢測TSH和TRAb，如異常則行相關處理；③TSH異常而甲狀腺自身抗體陽性或陰性，則應進一步明確甲狀腺功能異常的種類並相應處理。
2．丙型肝炎合併甲狀腺功能減退的處理
甲減患者應檢測甲狀腺自身抗體，若：①甲狀腺自身抗體陰性，則以左甲狀腺素短期治療並嚴密監測甲狀腺功能，繼續幹擾素治療；②甲狀腺自身抗體陽性，則以左甲狀腺素長期治療並嚴密監測甲狀腺功能，繼續幹擾素治療。
3．丙型肝炎合併甲狀腺毒症的處理
甲狀腺毒症且無症狀者，無需針對性治療，但應監測甲狀腺功能並繼續幹擾素治療。甲狀腺毒症有症狀者應加用β受體阻滯劑治療，若：①症狀控制，則β受體阻滯劑治療的同時繼續幹擾素治療並監測甲狀腺功能；②症狀不能控制，則停止干擾素治療直至甲狀腺功能恢復正常。
4．丙型肝炎合併Graves病的處理
Graves病患者病情較輕者，應在抗甲狀腺藥物治療的同時嚴密監測甲狀腺功能並繼續幹擾素治療。Graves病患者病情較重者，則應停止干擾素治療直至甲狀腺功能恢復正常，必要時予以放射性碘治療。
總之，丙型肝炎合併甲狀腺功能異常者是否是干擾素治療的禁忌證，應具體問題具體分析，在患者知情同意、安全的前提下進行規範的治療(包括抗病毒和治療甲狀腺疾病)，則有希望獲得持久病毒學應答。
（本文於2012年11月發表於中國醫學論壇報）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。