規範化或程式化手術方式是減少手術創傷的基本條件
腹腔鏡腎癌根治切除術已經代替開放手術成為TI和T2期腎癌手術的金標準，成為國內大型醫院常規手術方式，是每位泌尿外科醫生必須掌握的基本技能。與開放手術相比，優勢在於微創。手術中如何最大限度的減少創傷呢？清晰的解剖思路，簡潔的手術順序，避免不必要的重複性動作，“不走回頭路”是其前提條件，手術標準化或者程式化是減少不同術者間手術差異的最佳方式。就後腹腔鏡腎癌根治切除術而言，我們採取背側―腹側―下極―上極的解剖順序，儘早離斷腎動靜脈，動脈離斷後腎臟處於缺血狀態，腎周筋膜與周圍組織間形成缺血平面，分離時更加容易，出血少，手術快捷方便，更利於患者恢復。
製備後腹膜腔，清理腹膜外脂肪，開啟側椎筋膜等步驟與其他手術別無二致。
一、分離背側和尋找腎蒂
開啟側椎筋膜後，沿腰肌表面和腎周筋膜間遊離，上至膈下，下至髂窩。從膈下到髂窩整體推進，避免“挖井”，我美其名曰“圖窮而腎蒂現”，右側通常顯露下腔靜脈。
尋找腎蒂方法如下：
1、從膈下到髂窩整體分離後，組織突起和緊張度高的位置即腎蒂部位，
2、有時滲血多的部位即是腎蒂。(如圖)
圖1 從膈上至髂窩沿腰肌表面整體分離
圖2 突起處、多滲血為腎蒂位置
二、分離和結紮腎蒂
不完全確定腎動靜脈位置時，為了安全起見，更多采用吸引器邊吸引邊鈍性剝離的方法，防止血管損傷，大致瞭解血管位置後，應用超聲刀夾持、提拉、切斷腎蒂淋巴管和開啟動脈鞘，腎臟動脈多為一條主幹，部分病例在進入腎臟前分出兩支或者多支，一般情況下，右側腎動脈在下腔靜脈後方分離，左側在腎靜脈―半奇靜脈―腰靜脈複合體上方遊離，此平面動脈一般為一支，此處遊離腎蒂的優點還包括同時進行區域淋巴結清掃，完全遊離後近心端兩枚，遠心端一枚Hom-lock鉗夾， Hom-lock鉗夾腎動脈有個別動脈撕裂的報道，高齡和動脈鈣化患者近心端夾一枚鈦夾可防止動脈撕裂引起的致命性出血。左側腎靜脈分支較多，包括生殖靜脈、靜脈複合體和腎上腺靜脈，應用超聲刀輕柔操作，以防分支靜脈撕裂引起出血，導致術野模煳，右側靜脈分離後應觀察到靜脈與下腔靜脈之間夾角（遠近各一），防止鉗夾時下腔靜脈損傷。靜脈壁相對薄弱，靜脈壁表面鈍性分離可導致撕裂出血。
圖 3下腔靜脈與腎靜脈關係（兩個夾角）
三、腎臟腹側分離
此層面關鍵是正確尋找腹膜與腎周筋膜之間的解剖間隙，在腹膜後返折的背側，超聲刀橫行切開側椎筋膜，顯露腎周筋膜和腹膜，在腎周筋膜外與腹膜之間向腹側腎面分離。從腎臟中上極開始，逐漸自上至下，由遠（背側）至近（腎門），左側注意胰腺、脾動脈和降結腸；右側注意升結腸和十二指腸。
圖4 腹側從中上極開始逐漸向腎門和下極分離
四、處理腎臟上、下極
可藉助腎上極的吊帶作用先分離腎下極，然後再處理上極，有利於顯露。在髂血管水平用超聲刀切斷腎下極脂肪組織和輸尿管，沿腎上腺表面切斷腎上極與膈下筋膜相連部分，根據腫瘤位置決定是否行腎上腺切除，分別從下極和上極向腎門方向遊離，注意可能存在副腎動脈。
圖 5 藉助上極吊帶左右，離斷下極和輸尿管
圖 6離斷腎臟上極
五、標本取出
國內一般採用擴大切口整塊標本取出，取出後注意肋下血管損傷，縫合時仔細觀察，因切口小，顯露不充分，有因肋下血管出血二次手術的報道，且不可掉以輕心或者因切腎時完成漂亮而忘乎所以，切記外科無小事
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