由於口腔在美觀及功能上的重要性, 該區域癌瘤手術所致的缺損, 如不及時修復, 將有可能導致毀容、咀嚼障礙、語音改變、吞嚥困難等嚴重後果, 以及由此引發的心理和社會支援問題。隨著重建外科技術的發展, 特別是血管化遊離組織瓣移植的廣泛應用, 不但保證了口腔癌更加廣泛和徹底的切除, 而且使得該類患者具有獲得良好外形、功能和生活質量的可能。
因此, 只要條件許可, 口腔癌術後的缺損均應行即刻重建( 一期重建) , 過去主張延期重建( 二期重建) 以便於監測腫瘤復發的觀點已逐步被拋棄。
30 多年前, 口腔癌術後缺損修復的目標僅在於關閉創口以避免嚴重的併發症[2]。而今, 良好的創口關閉以期獲得一期癒合仍是該區域重建的主要目標之一。對於晚期口腔癌, 目前廣泛接受的治療方案為手術+ 術後放療[3,4], 而術後放療的最佳時機應在術後4~6 周以內, 延誤時機將導致控制率下降和( 或)放射劑量增加[5]。因此, 創口一期癒合的意義不但在於縮短住院日, 相對延長患者有限生命中的生活時間; 更為重要的是不延誤後續的放射治療, 從而有可能提高患者的區域性控制率和無瘤生存率。
最大限度地恢復患者的功能和外形是該區域重建的另一重要目標。按傳統觀點, 重建方式的選擇應遵循所謂的階梯性, 即先由最簡單的方法, 如直接縫合和遊離皮片移植開始, 如若失敗或萬不得已, 再嘗試高一階的方法, 如區域性皮瓣和帶蒂( 肌) 皮瓣; 最後方求助於血管化遊離組織瓣。目前廣泛被接受的觀點是應儘量考慮能為患者帶來最佳外形和功能的重建方法, 如年輕患者的下頜骨缺損, 應首選血管化遊離骨瓣而非重建板聯合帶蒂肌皮瓣。
顯微外科技術的發展使得遊離皮瓣與區域皮瓣至少同樣可靠, 對於有經驗的整形外科醫師, 遊離皮瓣的成功率已達到95％以上。當然, 區域皮瓣要求的技術含量相對低, 更易於掌握。實際上, 傳統的關於階梯性重建的觀點是由於當時技術和經驗所限的一種時代性的產物, 而現代口腔癌缺損的修復重建決不應再拘泥於這種觀點。當然, 重建術式的選擇還應綜合考慮患者的年齡、全身情況、需求、經濟狀況、疾病的分期及預後等多種因素。
1 、下頜骨缺損
只要技術上許可, 絕大多數下頜骨缺損都應重建。當然, 還應綜合考慮預後、全身情況、骨缺損部位、軟組織缺損範圍、患者的經濟狀況與需求等因素。
①對於全身情況差、不能耐受長時間手術, 或癌症晚期、預計生存期不超過幾個月者可不考慮下頜骨重建手術。
②單側下頜骨體後份或升支缺損, 儘管會造成下頜偏斜、面下份凹陷等畸形, 但只要對側牙列完好, 其功能缺陷相對輕微, 如果軟組織缺損範圍小且患者自身要求不高或經濟狀況不許可, 可選擇簡單的重建方法, 如重建板等, 也可不修復。
③下頜骨中份缺損可導致嚴重的畸形和功能障礙, 應儘可能修復。
1.1 非血管化骨移植
口腔惡性腫瘤所致的下頜骨缺損, 一般難以為非血管化移植骨提供良好的軟組織床。由於感染, 這類骨移植的成活率很低; 即便成活, 遠期骨吸收也會明顯影響修復效果。故使用該方法應滿足以下條件:
①單側、短的( 不長於125px) 的骨缺損;
②口內黏膜或軟組織無明顯缺損;
③以前未接受且術後也不需要放療。
1.2 重建鈦板
利用重建鈦板進行下頜骨重建時遇到的主要問題為:
①下頜骨的功能性應力導致鈦釘鬆脫, 鈦板斷裂。
②如果軟組織覆蓋不夠, 尤其是放療後的患者,易導致鈦板外露; 儘管在預防重建板排異和外露方面, 空心鈦釘骨結合性重建板系統要優於普通的實心螺釘金屬板, 然而與血管化遊離骨瓣相比, 其嚴重的遠期併發症, 如鈦板外露、折斷等仍不可忽視。
有研究表明, 多達30％的該類患者仍需採用血管化遊離骨瓣進行挽救性手術。為防止鈦板外露, 可使用重建板結合軟組織瓣聯合修復。軟組織瓣包括帶蒂瓣, 如胸大肌皮瓣等; 遊離皮瓣, 如前臂皮瓣、腹直肌皮瓣等。我們認為, 重建板結合遊離皮瓣具有手術時間長而複雜且使用了異源性材料等多種缺點,因此只要患者能耐受顯微外科手術, 則血管化遊離骨瓣應為首選。
1.3 血管化遊離骨皮瓣
血管化遊離骨皮瓣已成為下頜骨重建的主流方法, 該治療手段可靠, 遠期效果滿意; 配合使用髁狀突自體移植和骨結合式牙種植體等技術可獲得最佳美觀和功能效果。目前最為常用的四種骨組織瓣為遊離橈側前臂骨皮瓣、髂嵴骨肌皮瓣、肩胛骨皮瓣及腓骨骨皮瓣, 每種骨皮瓣各有其優缺點。
腓骨瓣由於具有可提供的骨質長、骨質優良利於種植體植入、可進行多處骨切開從而達到精確的三維塑型、供區遠離頭頸部便於開展“雙組手術”以及術後併發症輕微等眾多優點, 目前已成為下頜骨重建的首選和萬能方法。
我們應用腓骨瓣的經驗有:
①為除外下肢血管變異, 術前必須做仔細的臨床檢查, 如果臨床檢查表明足背動脈和脛後動脈的搏動均正常, 則無需作血管造影; 血管造影僅適用於下肢血管臨床檢查有異常者、下肢有嚴重外傷史者和周圍血管病變者。另外, 磁共振不失為一種好的無創性檢測方法。
②術前常規應用超聲多普勒血流儀探測腓動脈穿支, 可提高皮島設計的準確性和可靠性。
③皮島的血供安全可靠, 其在頜面部缺損的修復中具有很大的靈活性, 除可用於口內/外軟組織缺損的修復外, 還可以作為遊離腓骨瓣術後的觀察窗, 用於腓骨瓣血供的監測。因此, 只要有可能, 遊離腓骨瓣移植時應儘量攜帶皮島。
④採用改良的製備方法, 能縮短手術時間、減少血管蒂損傷的概率、減少供區併發症。
⑤對於牙列尚存的患者, 術中行暫時的牙弓夾板固定並用牙弓杆預製缺損骨段的形態有助於保證術後良好的咬合關係; 對於無牙合及瘤體突破皮質骨的患者, 可採用外固定裝置維持骨斷端的位置。
⑥對於伴有大型口內外軟組織複合性缺損的患者, 腓骨瓣聯合前臂皮瓣或腹直肌皮瓣, 或股外側皮瓣常能達到最佳的修復效果。
⑦為解決腓骨骨高度不足, 種植體植入效果欠佳的缺陷, 可採用摺疊腓骨重建下頜骨或二期行垂直牽張成骨。
2 、舌缺損
舌是一個複雜的肌性器官, 其在咀嚼、吞嚥、發音、氣道保護以及口腔衛生的維持等諸多方面均發揮著重要作用。而舌缺損的重建, 是獲得良好口腔功能的最關鍵因素, 但由於舌組織的高度特異性以及由此而承擔的舌運動的靈活性和感覺反饋的複雜性使得其重建遠比僅需恢復靜態連續性的頜骨困難。
舌體或舌根的小型缺損易於修復, 且對舌功能的影響不大; 但大型舌缺損導致的功能障礙往往要求更為複雜的修復手段。為達到功能性重建的目標,應儘可能恢復舌的運動、體積和感覺[2]; 對於累及口底和( 或) 下頜骨的複合式缺損, 消除死腔、重建張力性口底以維持殘餘舌在口腔中的正常位置對功能的恢復十分重要。
2.1 舌體缺損
對於缺損寬度不超過舌體寬度1/3 的小型缺損, 直接縫合對舌功能的影響很小。但當缺損累及口底黏膜時, 為避免直接縫合導致的舌運動受限, 可採用斷層皮片移植。為防止皮片攣縮帶來的不利影響, 應拉伸舌部, 按缺損的最大徑製備皮片; 並注意包紮固定以保證皮片成活。舌瓣是修復舌體小型缺損的良好組織來源, 但隨著缺損的增大, 使用舌瓣會損害舌的功能和外形, 故應嚴格掌握適應證, 一般不推薦使用。
舌體缺損超過舌體積的1/3 時, 應考慮採用皮瓣修復。只要殘餘舌體有完整的運動神經支配, 則重建的主要目標應首要保證殘餘舌的最大動度, 恢復舌體的體積和外形並儘可能恢復感覺。當缺損體積不超過2/3 時, 應選用使用薄而柔軟的組織瓣修復,如額瓣、前臂皮瓣等。為將舌體與口底黏膜隔開以更好地保留舌的運動能力, Urken 等採用帶感覺神經吻合的雙葉狀遊離前臂皮瓣重建半舌體缺損獲得良好效果[26]。
對於缺損體積超過2/3 的大型缺損甚至全舌體缺損, 血管化遊離組織瓣為首選方法。儘管厚而臃腫的帶蒂肌皮瓣, 如胸大肌皮瓣, 足以修復缺損, 但蒂部的牽拉及一段時間後肌蒂的鬆弛下垂會妨礙舌運動。而薄、柔軟且具有感覺功能的組織瓣可減少對殘餘舌運動的限制。
製備攜帶額外皮下組織的前臂皮瓣並將其埋入瓣內可獲得一定量的體積以保證新舌與硬顎相接觸, 且該體積不會隨時間的推移而萎縮。Koshima 等強調大型舌體缺損並口底缺損重建時,必須注意消除死腔、為殘餘舌提供良好的支援以及儘可能保留舌的運動功能, 為此他們採用多葉摺疊皮瓣實現了上述目標。
2.2 舌根缺損
對於舌根缺損, 除了要考慮殘餘舌根的運動外,體積和感覺的恢復也是應考慮的關鍵因素。恢復組織體積從而保證新舌能與軟顎和咽壁相接觸, 並儘可能重建感覺以防止誤吸是舌根重建的重要目標。對於小型舌根缺損, 可直接縫合或採用舌體後推法修復。
如果舌體後推會導致舌體明顯移位從而影響其功能, 或舌根缺損同時伴咽側壁缺損時, 應考慮組織瓣修復, 可選擇薄型帶蒂皮瓣或感覺化前臂皮瓣。對於舌根的大型缺損, 製備攜帶額外皮下組織的前臂皮瓣並將其埋入瓣內可獲得一定量的體積以保證新舌與軟顎和咽壁相接觸, 且該體積不會隨時間的推移而萎縮。
Salibian 等採用尺側前臂皮瓣重建舌根大型缺損獲得良好效果, 他們認為肉莖狀的皮瓣外形對於維持殘餘舌根的運動能力十分重要, 並強調在影響舌根功能性重建效果的因素中, 修復方法比缺損體積更為重要。
2.3 全舌缺損
全舌缺損或殘餘舌組織失神經支配是舌重建中最具挑戰性的課題。舌功能的發揮是舌運動與舌體積相互作用的結果。在運動受限甚至喪失的情況下,舌體積的恢復就顯得尤為重要。
因此全舌重建的主要目標為採用厚型肌皮瓣或大型皮瓣恢復新舌的體積和垂直高度, 採用懸吊方法維持新舌的位置, 在口底肌肉缺失時重建張力性口底以支撐新舌, 並儘可能進行感覺神經和運動神經的吻合或移植以重建新舌的感覺和肌肉收縮運動。新舌的感覺恢復對於誘發保護性喉反射, 防止誤吸至關重要; 而吻合運動神經有助於減輕移植肌肉的萎縮程度, 但尚不能使新舌產生有意義的功能運動。
對於保留下頜骨的全舌缺損的修復, 為達到遠期良好的舌顎接觸, 最好採用富含皮下脂肪的組織瓣來恢復新舌的體積而非失神經支配的肌皮瓣。隨著時間的推移, 帶蒂肌皮瓣, 如胸大肌皮瓣、斜方肌皮瓣等會由於重力作用出現肌蒂鬆弛下垂從而牽拉新舌向下運動; 由於失神經支配導致的肌肉嚴重萎縮還會降低對喉的保護能力甚至影響發音和吞嚥。
而遊離組織瓣, 如腹直肌皮瓣, 可提供良好的遠期效果[30]。腹直肌皮瓣可通過切除部分皮下脂肪調整體積, 可利用堅固的腱劃直接縫合或打孔縫合於下頜骨或咀嚼肌殘端, 從而構建口底軟組織平臺以支援表面的脂肪和面板, 維持新舌的高度和位置。為同時達到良好感覺和持續體積修復這兩個目標, 可選用遊離上臂外側皮瓣和股前外側皮瓣。存在的問題是難於懸吊和維持新舌的位置, 但通過去除部分表皮後將皮下脂肪埋入瓣內可改善這一狀況。
3 、頰缺損
因頰部腫瘤切除造成的缺損範圍常較廣泛, 有時甚至累及全層導致洞穿性缺損。修復時應注意儘量保持正常的張口度和麵頰部的豐滿度。對於特別早期的病變, 黏膜切除的面積不大, 且較表淺( 未透過肌層) , 可選用遊離皮片移植, 如果鄰近後頰部, 還可採用頰脂墊或顎瓣修復。缺損範圍廣且深達肌層者, 應首選遊離皮瓣修復, 如前臂皮瓣、大腿前外側皮瓣等; 後頰部缺損尚可採用額瓣、胸大肌皮瓣修復。頰部洞穿性缺損, 首選摺疊前臂皮瓣修復。尚可採用兩塊組織瓣瓦合式修復, 如額瓣+胸大肌皮瓣等。
4、 口腔下頜骨複合缺損
大多數口腔癌術後的缺損均可由單一的組織瓣完成修復, 但對於部分大型的口腔下頜骨複合缺損,單一的組織瓣往往無法滿足同時恢復外形和功能的需要。對於這類缺損, 較好的修復方法是雙遊離組織瓣移植技術。目前較為常用的組織瓣組合有:髂骨瓣+前臂皮瓣, 腓骨瓣+前臂皮瓣, 腓骨瓣+腹直肌皮瓣, 腓骨瓣+大腿前外側皮瓣。對於無法或不適合作雙遊離組織瓣移植的大型口腔下頜骨複合缺損, 採用遊離組織瓣聯合帶蒂胸大肌皮瓣移植, 可獲得較為滿意的效果。
5、上頜骨缺損
對於上頜骨切除術後遺留的複合組織缺損, 傳統的贗復體修復具有固位差, 無法克服口鼻腔或口腔上頜竇相通, 清潔困難, 患者的咀嚼及語言功能恢復不理想等缺點。早期的修復主要採用各種帶蒂組織瓣填塞缺損處的死腔, 但由於受到旋轉弧度和組織量的限制, 此類修復方法難以獲得預期效果。顯微外科技術的應用, 使上頜骨缺損的修復進入嶄新的歷史時期。通過各種遊離組織瓣移植, 特別是遊離骨瓣結合牙種植體技術的應用, 使得上頜骨缺損的修復從單純的消除死腔進入了功能性修復階段。
採用遊離腓骨複合組織瓣重建上頜骨, 可一期完成軟硬組織缺損的修復, 完全封閉口鼻腔相通,從而獲得良好的外形和發音功能。遊離腓骨瓣修復上頜骨缺損時, 可採用肌肉充填上頜竇腔, 腓骨段再造牙槽突, 皮島修復口腔黏膜缺損。
為克服皮島臃腫影響骨瓣固位及需二期減薄以便於義齒戴入等缺點, 我們提出採用不攜帶皮島的遊離腓骨―拇長屈肌筋膜瓣修復上頜骨缺損。對於累及眶下壁的單側Ⅲ類( Brown 分類) 上頜骨缺損, 採用上頜骨重建時遺棄的遊離腓骨塊行眶下壁重建, 不僅能修復眶下壁, 也部分恢復了上頜竇前壁, 有效防止術後因拇長屈肌萎縮後所致的眶下區凹陷畸形。
雙側上頜骨缺損由於無供贗復體固體的基牙, 不適合贗復體修復。採用遊離腓骨瓣修復Ⅰ、Ⅱ類雙側上頜骨缺損可取得滿意的效果。對於雙側上頜骨的Ⅲ類缺損, 除了採用遊離腓骨瓣修復, 也可採用雙皮島摺疊腹直肌皮瓣或大腿前外側皮瓣的方法進行修復。對於高齡的Ⅰ、Ⅱ類上頜骨缺損患者, 可採用手術創傷相對較小的前臂皮瓣或上臂外側皮瓣覆蓋創面。
6、小結
經過30 多年的發展和演變,遊離組織瓣移植目前已經成為口腔癌術後缺損重建應用最廣和效果最佳的常規技術。雙遊離組織瓣移植技術為大型口腔下頜骨複合缺損的修復提供了理想的選擇。應用感覺皮瓣修復口內缺損, 為口腔功能的恢復提供了良好的基礎。而血管化遊離骨瓣聯合牙種植體技術可良好恢復患者的外形和咀嚼功能, 實現真正意義上的頜骨功能性重建。
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