肺栓塞治療目標是搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。血液動力學不穩定是急性大面積肺栓塞的一個特徵,死亡率達20%。基本治療包括吸氧,建立靜脈通路,止痛,治療心源性休克,抗凝和靜脈溶栓治療。對於此類休克,主要以補液和正性肌力藥物為主,以保證右室灌注。靜脈溶栓治療目前國際上,溶栓治療主要用於血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞。鑑於國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意。國外常用的藥物和用法如下。山東省胸科醫院呼吸內科溫鵬
瑞替普酶(r-PA):10 MU 靜脈注射2次,給藥相隔時間在30分鐘以上。
阿替普酶(rt-PA):100 mg 靜脈滴注,持續時間在2小時以上。
鏈激酶:30分鐘給予25萬單位,隨後10萬單位/小時,持續24小時。
抗凝治療
目前國際上對於血液動力學穩定、非大面積肺栓塞的患者主要應用抗凝藥物進行治療,抗凝藥物包括低分子量肝素和華法林,有活動性消化道出血和顱內出血者禁用。歐美國家常用藥物和方法介紹如下:
低分子量肝素鈣:4100 IU,皮下注射,q12h。
依諾肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。
達肝素鈉:200 IU/kg,皮下注射,qd。
亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一時間給藥,連續6天,直到華法林或其他長效抗凝藥起效後停藥。
在應用抗凝治療期間,應監測活化部分凝血酶原時間(APTT),維持APTT在正常值的1.5~2.5倍。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發。
低分子量肝素不良反應少,療效好,適應證廣。華法林可口服,但起效慢,抗凝療程應足夠長,國際上推薦治療時間為4~6周。應維持國際標準化比值在2.5,華法林起始劑量為5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞症的抗凝治療。
有肺栓塞高危因素並接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重症監護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞。
手術治療
導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療應用不多,僅用於血流動力學不穩定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者,目前在國外也只能在少數有條件的醫院實施。
目前尚無證據表明下腔靜脈濾器置入術可提高生存率或降低肺栓塞複發率,改用低分子量肝素治療同樣有效。但它可用於:急性靜脈血栓,有抗凝和溶栓治療禁忌證者;急性靜脈血栓,抗凝和溶栓治療後,仍反覆發作的高危患者;大面積肺栓塞倖存者;肺動脈高壓者行肺動脈內膜血栓切除術後。
小部分急性肺栓塞和慢性反覆肺栓塞者可發展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜和靜脈濾器置入。
目前急慢性肺動脈栓塞的外科手術治療進展很快，效果尚可。應嚴密把握外科手術適應徵。
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