雙頜前突是由於上下頜前部牙槽骨向前發育過度所引起的一種牙頜面畸形，黃種人及黑種人較為常見。臨床表現為雙脣及上下前牙向前突出，開脣露齒，微笑露齦，上下脣不能自然閉合，強行閉脣時可見頦脣區緊張隆起。在臨床上，相當多的患者伴有頦部後縮畸形，側面觀呈“鳥嘴”狀典型面容。也有一些患者是由於上頜前突，下前牙出現代償性脣傾或下脣軟組織適應性肥厚，更給人以雙頜前突的視覺印象。
1、資料與方法
1.1 研究物件
2005年10月～2013年8月間天津市口腔醫院正頜外科收治成人雙頜前突畸形患者102例，男48例，女54例，年齡16～41歲，平均年齡24.5歲。病例納入標準如下：
① 側面觀面形前突;
② 口脣部豐滿，鼻脣角銳，頦脣溝淺或無;
③ 第一磨牙為中性關係;
④ 牙列發育基本正常，牙列完整;
⑤無明顯的發育異常，無全身慢性疾病史等。所有患者均以改善面型，減少突度為主要目的。
根據基骨，牙齒，牙槽骨，脣部軟組織突度將雙頜前突分為兩大類：真性雙頜前突與假性雙頜前突，進一步根據頦部及軟組織情況分為不同亞型。真性雙頜前突也稱骨性前突，指基骨前突，即患者的SNA角以及A點突距大於正常，SNB角及B點突距也大於正常，軟組織表現為上下脣的前突。真性雙頜前突根據是否存在頦部後縮情況又分為單純的雙頜前突以及雙頜前突伴頦部後縮兩種亞型。本組資料中真性雙頜前突57例，其中單純雙頜前突24例，雙頜前突伴頦部後縮33例。
假性雙頜前突主要是牙性前突，指基骨正常，即患者的SNA角以及A點突距正常，SNB角及B點突距也正常，但牙槽突及牙列前突，或上下脣適應性肥厚。在臨床上我們還發現很多雙頜前突的患者確實存在著上頜骨性前突，但下頜骨及牙列發育正常，而下脣軟組織功能性適應出現掩飾性前突，即下脣軟組織源性前突。因此把軟組織源性的前突也列入了假性前突。假性前突也可以伴有頦部後縮。本組資料中假性雙頜前突45例，其中牙源性雙頜前突16例，軟組織源性雙頜前突29例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前正畸 雙頜前突畸形的患者多有上下頜前牙擁擠及脣傾，術前正畸排齊上下頜牙列，去除前牙代償，調整前牙的軸傾度。102例中58例接受術前正畸，44例術前未正畸。
1.2.2手術方法
經鼻腔氣管插管，控制性低壓全身麻醉下進行，多數採用上下頜第一雙尖牙拔出，經脣頰側入路行上頜前份截骨術(anterior maxilIary osteotemy，AMO)、 下頜前份根尖下截骨術(anterior mandibular subapical osteotemy, AMSO)、3例同期上頜正中截骨擴弓，6例患者採用上頜Lefort I 截骨上下頜第一雙尖牙拔出，同期AMO, AMSO後退，3例減數拔牙正畸後仍前突患者採用上頜Lefort I 截骨後退，同期雙側下頜升支矢狀劈開截骨後退。
102例患者中，73例同期行水平截骨頦成型前移頦部(見表1)。依靠頜板準確定位移動距離，選用微型鈦板分別於梨狀孔邊緣或顴牙槽骨壁區固定，下頜選用小型鈦板固定，可吸收線縫合粘骨膜切口。
1.2.3 術後正畸 所有患者術後8周左右開始術後正畸，排齊牙列，關閉尖牙-雙尖牙區剩餘間隙，以及上下頜尖牙、雙尖牙區域的小開頜，進一步協調牙弓形態，建立精確穩定的咬合關係。
2 、結果
102例患者傷口均一期癒合，無感染及骨塊壞死。術後隨訪12～36個月，無復發。所有患者治療結束後，頜骨關係正常，牙弓形態及給曲線正常，牙排列整齊，咬合關係良好，脣齒關係良好，面下1/3顏面外形明顯改善，鼻脣頦關係協調。
3 、典型病例
患者1，女，24歲，以“雙頜前突，開脣露齒，頦後縮”來院接受正畸正頜聯合治療。側面觀察上下脣前突，鼻脣溝欠佳，頦部後縮，無頦脣溝。正面觀開脣露齒，上下脣較厚，頦部短小。定位頭顱側位片測量SNA角>86°、SNB角>84°,頦前點遠離經鼻根點向FH平面所做的垂直線。診斷為骨性雙頜前突伴頦後縮。術前正畸6個月排齊牙列，手術採用上下頜第一雙尖牙拔出，同期AMO後退上抬, AMSO後退，頦部水平截骨前移。術後8周開始術後正畸。手術前後如圖(1)
患者2，女，25歲，以“雙脣前突”來院接受正畸正頜聯合治療。側面觀察上下脣前突，鼻脣角稍銳，頦部略後縮，頦脣溝淺，閉口時頦肌堆積明顯。正面觀脣齒關係4mm，微笑露齦3mm，雙側磨牙Ⅰ類關係，前牙深覆蓋，覆頜正常。定位頭顱側位片測量SNA角85°、SNB角79°,頦前點離經鼻根點向FH平面所做的垂直線略遠。診斷為假性雙頜前突(上頜前突伴頦後縮，頦肌堆積)。術前正畸6個月排齊牙列，手術採用上頜第一雙尖牙拔出，同期AMO後退，頦部水平截骨前移。術後8周開始術後正畸。手術前後如圖(2)
4、 討論
目前雙頜前突主要分為牙性前突和骨性前突兩類牙性前突是指基骨正常，而牙齒和牙槽骨向前突出;骨性雙頜前突主要是指基骨前突。一般來說，牙性前突是正畸矯治的適應症，而骨性前突則是正頜手術的適應症[3]。此種分類方法主要考慮上下頜硬組織(牙齒，牙槽骨，基骨)在前後方向上的不調，未涉及頦部以及脣部軟組織不調關係。
本研究結合頦部與脣部的形態，在真性前突與假性雙頜前突的基礎上，進一步將這兩類分為兩個亞型，其中軟組織源性的前突雖然下頜硬組織正常，但患者長期掩飾性前伸閉脣，頦肌緊張堆積，上頜前牙的支援，下脣顯得厚實;或由於上前牙的壓迫下脣向下捲曲，存在突度較大的問題。對不同型別的雙頜前突，採用不同的治療手段可能會取得更佳的治療效果。
對於雙頜前突的治療，目前很多患者為了避免手術風險求助於正畸醫生，希望通過前牙後退來進一步改善脣齒關係，且正畸學科也在此方面做了大量的工作，取得一定的效果[4~6]，正畸治療通過對牙齒的控制性移動，減少雙頜前突患者上下脣突度，正畸治療對牙齒的移動量明顯、有效，但是對骨的後退量是有限的。
由於雙頜前突患者最為關注的是治療後上下脣突度的變化，我們比較分析近年關於單純拔牙正畸治療與正頜拔牙截骨後退治療雙頜前突的文獻報道，多數顯示正畸治療上下脣突度改善程度沒有外科手術方法理想，但也有人認為外科手術並無太大優勢。除前後向突度存在差異外正畸治療對露齦笑問題也有不足之處，雖然上脣隨著牙的後退，有一定調整，但前牙很難在垂直向壓低，微笑時露齦情況難以獲得解決。單純正畸治療對頦脣溝的形態改變也是少量的，由於多數患者存在頦部的後縮，最終需藉助外科頦部整形取得效果。
成人正畸還存在治療時間長的問題，一般要1年的時間關閉拔牙間隙，還需1年左右的保持。一些患者原本希望避免手術而採用拔牙正畸，前突矯治效果不明顯，進一步轉至手術治療，但由於拔牙間隙失去反而加重了手術的複雜性，只能採用上、下頜整體截骨後退。而在正頜手術的介入下，以上不足均可以得到解決。
關於是否需要術前正畸及術後正畸的問題，我們認為以下三種情況必須術前正畸：
1、上下頜前牙區存在擁擠，不齊，或嚴重前傾。
2、上頜頜平面前高後低。
3、 同時合併其他需正畸兼顧解決的牙頜畸形。但現實中很多患者牙列完整，基本整齊，咬合關係良好，並不存在擁擠或不齊的現象，就沒有術前正畸的必要，本組的102例患者中58例接受術前正畸，44例術前未正畸，但102例患者全部進行了術後正畸，由於術中為避免鄰牙損傷，截骨斷端兩側留有一定的牙槽骨，使尖牙-雙尖牙區殘餘少量間隙，牙弓的完整性被破壞;為解決垂直向頜骨過長，前份骨段上抬，致使上下頜尖牙、雙尖牙區域的小開頜，這些都需進一步正畸協調牙弓形態，建立精確穩定的咬合關係，所以術後正畸是必要的。
國內外的研究也表明，雙頜前突的病人與正常人群側貌的主要差異在脣頦部，強調脣頦部的位置形態在整個側貌美學上的重要性。無論真性雙頜前突還是假性雙頜前突存在著上下脣部前突的問題，多數還存在的著頦部的後縮，頦脣溝淺或無。由於長期患者掩飾或適應性的閉口，致使頦肌的堆積，閉口時頦肌緊張，影響正常頦脣移行的曲線美。
正畸拔牙矯正對雙頜前突面形的改善主要集中在鼻脣部，對頦部基本沒有影響，而頦部水平截骨前徙術可使頦部前徙達到理想的頦突度，改變頦肌的緊張度，配合下頜前份根尖下截骨術，側面的脣頦關係可以得到良好改進，同時從正面改變面下1/3的短小後縮，使面下1/3垂直向增長，這是正頜外科區別於拔牙正畸的突出優點，本組資料中72％的患者在上下頜前份截骨手術後退同時行頦部水平截骨前徙術，改善了頦部的突度以及面下1/3的高度。國內外一些學者也有同樣的認識，對於骨性雙頜前突多數患者要進行頦成形術。
對於磨牙關係良好的雙頜前突畸形，多數患者選用上、下頜前份截骨後退，輔助頦部水平截骨前徙可以取得良好的美學及功能效果。但是此術式不能較大幅度地上抬上頜牙列，故對上頜垂直向過長，露齦嚴重的病人，應考慮選擇Le Fort I型截骨整體上抬上頜骨，同期上頜前份截骨後退，以取得令人滿意的效果。
臨床還會遇到另一類患者，就是在青春期因雙頜前突，選擇拔牙正畸，但治療後上下頜仍存在前突的問題，由於上下頜第一前磨牙已經拔出，拔牙間隙已關閉，失去了上下頜前份截骨的機會，只能選擇上頜Le Fort I型截骨，在翼上頜連線區去骨後退，同期雙側下頜升支矢狀截骨後退，頦部水平截骨前徙，才能取得滿意的效果，但增加了手術的複雜性。
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