Le C Fort I型截骨術是正頜外科矯治各種不同型別上頜骨畸形最常應用的術式。多年的臨床結果表明，該手術是安全可靠的，但由於種種原因，仍有一些併發症，甚至嚴重併發症的出現，制約了該技術在國內的普及。本研究將錐型束CT(Conebeam computed tomography,CBCT)應用到上頜正頜外科的診斷，術前設計定位中，精確指導臨床截骨，取得良好效果，現對本院CBCT 指導下上頜 Le Fort I截骨應用情況總結分析。
1、資料與方法
1.1 研究物件
2008年3月～2010年10月間收治上頜骨畸形患者84例，男38例，女46例，年齡16～41歲，平均年齡23.5歲。上頜前後向發育畸形患者共58例，其中單純上頜後縮畸形4例，上頜後縮伴下頜前突畸形32例，脣顎裂繼發上頜發育不足畸形3例，無汗性外胚葉發育不全致上頜後縮畸形2例，單純上頜前突畸形3例，雙頜前突畸形14例;上頜垂直向發育畸形患者10例，其中開頜畸形6例，長面綜合徵4例;上頜左右向發育畸形的患者16例，上頜不對稱畸形12例，第一、二w弓綜合徵導致上頜平面偏斜的4例。
所有患者均採用Le Fort I截骨，部分結合上頜分塊截骨術，或雙側下頜升支矢狀劈開截骨術，下頜前份根尖下截骨術，水平截骨頦成型等術式。84例患者中，71例經過術前正畸並帶有正畸金屬託槽與絲弓，7例患者在術後2月後開始正畸。6例患者不需正畸。
1.2術前檢查定位
所有患者術前拍攝曲面斷層片，定位頭顱正、側位片，常規觀察定位翼上頜聯合高度、上頜第三阻生牙位置等頜骨重要解剖結構。根據定位頭顱側位片影象縮放比例，沿顎平面測出梨狀孔緣至上頜第二磨牙遠中牙根的距離，初步定位上頜骨內側壁截骨深度。
CBCT(韓國生產)檢查掃描，最終獲取上下頜骨的3D重建影像，標準冠狀面、矢狀面及軸面檢視，多平面重建檢視，序列縱斷面檢視，任意斷層檢視。利用影像處理工具對影象編輯，測量設定與實際距離等大，橫斷點陣圖像選擇在顎平面上方且與之平行，準確測量梨狀孔緣至翼顎管的距離，顴牙槽嵴至翼上頜聯合的距離，鼻中隔的長度。
1.3 手術方法
經鼻腔氣管插管，控制性低壓全身麻醉下進行，區域性粘膜切口區域行含1/10萬腎上腺素低濃度區域性麻醉。在上頜前庭溝附著齦以上5mm處，自一側第一磨牙至對側第一磨牙切開粘骨膜，剝離粘骨膜，暴露上頜骨前、外側壁，然後自顴牙槽嵴拆向後內方骨膜下剝離，直止翼上頜連線處。
剝離鼻腔粘骨膜，暴露前鼻棘、梨狀孔下緣及外側緣。依照術前設計在上頜前壁作截骨線，截骨線可以是斜行或改良高位臺階式，可先用裂鑽或來複據完成上頜竇前、外側骨壁處的截骨，然後依據CBCT定位深度、角度，用薄刃骨鑿完成上頜竇內側壁及上頜竇後壁的精確截骨。
使用彎形骨鑿，從翼上頜連線處，向內、向下劈開上頜後內壁與翼板顎骨的連線。使用鼻中隔骨鑿從前鼻嵴向後完全離斷鼻中隔骨部。利用上頜把持鉗或徒手從梨狀孔前緣下壓上頜骨前段，使整個骨塊折斷鬆弛。檢查鼻底粘骨膜，嚴密縫合撕裂處。可以進一步分塊截骨，修整鼻中隔骨嵴，依靠頜板準確定位移動距離，選用4個微型鈦板分別於梨狀孔邊緣和顴牙槽骨壁區固定。收斂兩側鼻翼，可吸收線縫合粘骨膜切口。
2 、結果
在CBCT 影像定位指導下行Le Fort I型截骨手術，術中無1例顎降動脈、神經損傷，無1例患者意外骨折。在上頜骨正頜手術術前檢查時，常規的定位頭顱側位片與曲面斷層片相結合，可以瞭解上頜第三磨牙根尖位置、翼上頜聯合的情況，但不能顯示上頜骨後壁骨質情況，也不能準確定位顎降動脈。
橫斷位CBCT 檢查可以清晰顯示上頜骨後壁的厚度，上頜骨內側壁的角度、厚度以及翼顎管的位置。其測量工具的應用，可以準確測量梨狀孔緣至翼顎管的距離,定位顎降動脈的位置。3例上頜竇發育不全的患者其各骨壁距離測量值遠小於正常值(圖3)，上頜第三磨牙高位阻生的11例患者得到準確的定位(圖4)。上頜竇分隔的患者8例，鼻中隔偏曲患者4例。3例患者發現有上頜竇囊腫。
矢狀面CBCT 檢查可以觀察翼上頜聯合情況以及上頜竇內情況。但由於三維重建後區域性骨密度影響以及軟組織影響等，在三維重建影像中，部分患者翼上頜連線的清晰度較差，並不能準確顯示定位翼上頜連線上、下點的準確位置。
3、討論
上頜Le Fort I型截骨術術中一個嚴重的併發症是血管斷裂引發的大出血，臨床多累及的血管是顎降動脈、頜內動脈及其分支，因此術前準確定位顎降動脈，瞭解翼上頜連線的高度尤為重要。目前的臨床定位主要依據曲面斷層片和定位頭顱側位片，定位翼上頜聯合上、下點。手術截骨深度也是根據以往經驗。
國內研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離平均為35.25mm，顴牙槽嵴至翼上頜聯合的距離平均為25.47mm。國外研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離男性平均為38.4mm(34～42mm),女性平均為34.6mm(28～43mm)。手術截骨過淺會遺留過多的骨連線，引起上頜後壁高位骨折或不良力傳導，引發眼部症狀;過深會損傷顎降動脈或折斷翼板，導致出血等嚴重併發症。本研究利用CBCT 系統的CT斷層掃描功能及其測量功能，與被投照物之間1:1的比例，可以進行實際測量，進而術前準確定位梨狀孔緣到翼顎管的距離。
由於顎降動脈從翼上頜裂到顎大孔為斜行向下，故水平截骨線的高度不同，梨狀孔緣到翼顎管的距離也有變化，我們根據術前設計截骨線的高度，準確預測截骨深度，術中取得良好效果。Otterloo[3]統計410例Le Fort I型截骨術病例中，有8例術中大出血，2例來自顎降動脈，3例來自頜內動脈，3例來源不清，出血都是在斷離翼上頜聯合時發生的。
因此能夠準確掌握翼上頜聯合的高度與寬度顯得更為重要。結合CBCT的橫斷面與矢狀面掃描可以準確定位翼上頜聯接的情況以及內側顎降動脈的毗鄰情況。但由於三維重建後區域性骨密度影響以及軟組織影響等因素，在三維重建影像中，部分患者翼上頜連線的清晰度較差。
上頜Le Fort I型截骨術術中另一個多見的併發症意外骨折，最常發生的骨折有兩處，一是上頜骨顎側水平板與顎骨之間的骨折，二是上頜竇內後壁交匯處上方的骨折。前者是過分小心保護位於上頜竇內後壁交匯處的顎降動脈，而遺留了此處太多的骨連線未予離斷，後者則是由於上頜竇外後壁離斷不充分而強行下降折斷時造成。
二者共同的原因都是截骨不充分，或截骨部位、角度掌握處理不當引起。由於上頜正頜患者本身存在頜骨發育畸形，個體差異非常大，如上頜竇發育不全的患者，顎蓋高拱，各骨壁的測量值遠低於正常值，本組資料中有兩例上頜嚴重發育不足的患者，上頜竇腔非常狹小，上頜各骨壁厚實且距離短小，如果按常規距離、角度截骨，就會出現意外骨折，過去有文獻報道極少數患者存在上頜後壁過厚，截骨折斷降下困難，進而引發嚴重的術中術後併發症。
上頜存在第三磨牙高位阻生的患者，其上頜骨後壁一般較厚，術中多需截斷牙根。以上病例都提醒我們，上頜Le Fort I型截骨要因人而異，CBCT的應用，可以使術者做到有得放矢，不但可以觀察上頜骨後壁、內壁的厚度，上頜竇分隔，以及鼻中隔偏曲情況, 還能定位血管位置，對於脣顎裂繼發上頜發育不全的患者,可以通過CBCT 確定牙槽嵴裂隙、顎部骨裂的情況以及過去植骨情況，為手術方案的設計提供更周密的依據。
上頜竇囊腫是鼻竇囊腫中常見的一種型別，起病隱匿，發展緩慢，早期並無臨床症狀，很難被發現，更得不到早期治療，儘管Le Fort I型截骨的手術目的是矯正牙頜面畸形，但對術區質量的評價對手術的安全性及效果的影響不容忽視。
Le Fort I型截骨傳統的術前檢查方法是拍攝曲面斷層檢查，來觀察上頜竇內的情況，但曲面斷層檢查是將頜面骨投照成一展開的平面圖象, 解剖重疊多，上頜竇囊腫大小、形態失真較明顯,因此此法只用做判斷有無囊腫，小的囊腫甚至難以發現。
而CT斷層片檢查，在竇腔內氣體的襯托下可清楚顯示一邊界清楚而完整的圓形或類圓形陰影, 邊緣清楚，基底緊貼竇壁。本資料中3例患者術前CBCT掃描，發現單側上頜竇佔位性病變，密度均勻，初步診斷為上頜竇囊腫，術前與患者溝通，並制定出Le Fort I型截骨術中摘出腫物的手術方案，術後組織病理學檢查證實了術前的判斷，手術獲得一舉多得的效果。
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