探討口內入路下頜角肥大截骨手術的常見併發症及其預防和處理方法。 方法 總結2007年7月至2012年8月臨床行口內入路下頜角肥大截骨手術121例，其中75例同期行頦部手術(包括水平截骨頦成形術61例、Medpor假體隆頦術9例、下頜角截除骨塊三明治法頦成形術5例)，19例同期行高顴骨顴弓降低術，3例同期行頰脂墊摘除術，通過對出現併發症的患者進行症狀分析及臨床隨訪，分析併發症產生原因，找出有效的預防措施，總結不同併發症的處理方法。
結果 121例患者中，術後出現口脣損傷患者56例、口脣及下頜頦部面板麻木患者42例、術區血腫患者28例、術區感染患者15例、出現第二下頜角患者9例、面部兩側不對稱患者6例、意外骨折患者2例。 結論 口內入路治療下頜角肥大截骨手術，術前需制訂詳盡的治療方案，手術中要求嚴格遵守手術操作規範及無菌操作原則，手術後給予負壓引流及可靠的加壓包紮可儘量避免嚴重併發症[1]的發生，部分併發症經過適當處理後，仍可獲得滿意效果。
下頜角形態是指導面下1/3寬度及形態的重要解剖標準，下頜角肥大會導致面下部寬大，呈方形甚至梯形面型，這與國人推崇的瓜子臉、鵝蛋臉的審美標準嚴重不符。下頜角肥大畸形在西方多為咬肌肥大，在東方民族多為骨性肥大。隨著手術技術的不斷髮展提高，新型先進器械的引入、口內入路不遺留面板瘢痕等優點以及消費水平和人們認知程度的提高，越來越多的年輕群體出於就業、相親、追星等原因，選擇改善面部輪廓行下頜角肥大整形手術。
隨著患者量的不斷提升，手術量的不斷增加，各種手術併發症也隨之增多並受到高度重視，嚴重的併發症甚至導致患者死亡。所以瞭解分析手術併發症的產生原因，制定相應的預防措施並在發生後給予合理的處理是手術成功的基礎。
1、床資料
2007年7月至2012年8月行口內入路下頜角肥大截骨手術121例，女性患者109例，男性患者12例;年齡18～40歲，平均年齡24.6歲。所有患者均行口內入路下頜角肥大截骨手術，其中75例同期行頦部手術，19例同期行高顴骨顴弓降低術，3例同期行頰脂墊摘除術。121例患者中，術後出現口脣損傷患者56例、口脣及下頜頦部面板麻木患者42例、術區血腫患者28例、術區感染患者15例、出現第二下頜角患者9例、面部兩側不對稱患者6例、意外骨折患者2例。
2 、手術方法
2.1、麻醉方法：所有患者均採用經鼻腔插管全身麻醉，術中給予控制性降壓麻醉。
2.2、切口：沿下頜第二前磨牙近中至下頜升支前緣外側齦頰溝切開黏骨膜。
2.3、手術步驟
①骨膜下剝離軟組織達下頜骨下緣(脫套)，充分顯露部分下頜體部、下頜角區域及下頜升支前緣，剝離全程需在骨膜下操作，防止損傷面頰部軟組織。應用寬骨刀充分離斷咬肌附著，彎鉤骨膜剝離器沿下頜骨下緣剝離部分翼內肌附著。
②擺動鋸自下頜升支後緣下1/3至下頜第一磨牙對應下頜骨下緣行弧形截骨，保留部分內側骨皮質以彎骨鑿鑿斷，以Kocher鉗鉗夾遊離骨段，剝離遊離骨段連線的翼內肌附著後將骨段完整取出。修整第二下頜角並以保護罩磨頭修整截骨區臺階。
③部分患者可按術前設計劈除部分骨外板或去除部分頰脂墊。
④術後於術區徹底止血，並放置負壓引流裝置，外部彈力繃帶加壓包紮。
3、 併發症及處理
相關併發症資料統計(共計患者121例)
下頜角手術併發症
發生例數
發生率
口脣損傷
56
46.3％
術區麻木
42
34.7％
出血及血腫
28
23.1％
術區感染裂開
15
12.3％
第二下頜角
9
7.4％
面部兩側不對稱
6
4.96％
意外骨折
2
1.7％
3.1 口脣損傷
經口內入路下頜角肥大截骨手術因其不遺留體表瘢痕的優點，現已成為下頜角整形的主流術式，但經口內入路也有其自身缺陷即術野窄小。經口內入路行下頜角肥大截骨手術術程全程需要牽拉口角，且部分操作可過度牽拉口角，尤其口裂較小或內卷型下頜角患者，很容易因術中的過度牽拉，導致口脣軟組織拉傷，口角麻木，術後口角區出現糜爛面、潰瘍等現象，嚴重者可出現術後兩側口角不對稱、甚至於口角區遺留瘢痕等。在高速轉動的擺動鋸或磨頭操作過程中若對口周軟組織未加保護，可被轉軸灼傷或擦傷。
上述情況中以口角區糜爛及色素沉著最多發生，因過度牽拉引起的軟組織及神經損傷，術中可於口脣周塗抹紅黴素油膏，並可採用聚乙烯薄膜套保護口周黏膜。術後繼續塗擦以加速腫脹消退及創傷癒合，可給予激素或張口練習，此類損傷一般不需特別治療，1-3個月可自愈。
3.2 術區麻木
術後術區麻木包括口脣部、頦部及下頜骨外覆軟組織的麻木。主要原因為術中損傷下牙槽神經血管束或頦神經血管束，部分患者可因術中過度牽拉口脣部引起口周區軟組織的麻木。
下牙槽神經損傷的主要原因
①下頜角截骨線位置設計過高
②截骨時擺動鋸放置位置過高
③球鑽打磨過程，下鑽過重過深
④下頜骨劈除外板時直接損傷。頦神經血管束損傷的主要原因①術中暴力牽拉②球鑽打磨過程捲入撕斷頦神經③下頜角截骨線過於向前下延伸達頦孔區。
術前通過CT及曲面斷層片需合理設計下頜角截骨線的高度及下頜下緣截骨線終止位置，同時在操作過程中需在視野內完成定位，不可盲目動鋸。需同期劈除骨外板的患者，術前需通過CT定位下牙槽神經血管位置，劈骨時骨鑿略偏頰側可降低損傷下牙槽神經機率。打磨骨面時，要注意進鑽深度及擺動幅度，並注意保護頦神經。
3.3 出血及血腫
由於口內入路的操作空間及視野有限，所以術中誤傷知名血管是引起大出血的主要原因。誤傷血管常見於下牙槽神經血管束、頦神經血管束、面動脈及下頜後靜脈。其次是切除咬肌或摘除頰脂墊時出血，截骨斷面出血和剝離骨膜肌肉時的出血。術中損傷血管後若止血不充分，可於術後短期內出現明顯血腫，嚴重者可壓迫呼吸道，造成嚴重後果，術後骨斷面緩慢滲血是術後長期血腫的主要原因，一般不必給予特殊處理，可區域性加壓後待血腫自行消散。
術前合理設計截骨線位置、CT定位重要血管位置，術中規範操作，保證操作在安全範圍內進行、在骨膜下完成，應用帶保護罩鋸鑽、不盲目深入、及時有效地進行止血操作，術後給予負壓引流並加壓包紮是防止損傷重要血管引起大出血，術後血腫形成的關鍵。
重要知名血管出血往往無法很好地進行止血，一旦出現確定血管損傷後，應立即填塞明膠海綿、止血紗條並壓迫止血，必要時終止手術並結紮同側頸外動脈。在切除咬肌或頰脂墊時務必給予充分的縫線結紮及電凝止血，否則出血較多、引流不暢時，可壓迫咽側壁出現嚴重後果。截骨斷面滲出較多時，可給予骨蠟或其他止血材料填塞噴塗止血，對於骨膜咬肌剝離後形成的出血點要及時給予電凝止血。
3.4 術區感染裂開
目前最常見的出現術後感染的原因為血腫繼發引起。其次口內入路手術為汙染切口手術，手術中未嚴格遵守無菌操作原則、手術中截骨或磨骨產生的大量碎末未及時清理，術後口腔衛生保持較差、未給予預防性抗生素治療等均可引起術後創口感染進而裂開。
術前常規行牙齒潔治，術中止血充分、徹底沖洗術區、嚴密縫合切口、放置負壓引流裝置，術後給予口腔護理(換藥及漱口液漱口)、常規預防性應用抗生素治療，有植入物的患者可於術前下胃管，均可有效地預防和避免可能的術區感染及裂開的發生。
術中骨創滲血面，若滲血量不多，儘量不使用骨蠟等止血材料塗抹，以減少術後感染的發生。
因血腫繼發積液化膿引起術區感染進而創口裂開時，開始階段可於術區拆除部分縫線，並於創腔放置橡皮引流條，引流膿性分泌物，待膿性滲出物減少、消失後，可於創腔放置碘仿紗條，隔日或隔2日換藥1次，創口可逐漸癒合。
3.5 第二下頜角
第二下頜角的出現與醫生對術式的熟練程度及術式的選擇有關。下頜角截骨手術時，行多直線型截骨與部分弧形截骨時，患者下頜角角度越小或需截除下頜角骨量越大，則截骨後越可能出現第二下頜角。有些第二下頜角出現後，在外觀表現上並不明顯，但患者自述觸控時稜角感明顯，可引起心理焦慮。
多直線型截骨改變為弧形截骨後，第二下頜角出現的情況明顯減少，但仍有發生。術中下頜角截除後，需由術者及助手共同於下頜角區觸控以感受有無第二下頜角的存在及位置，可於第二下頜角產生處以提拉式帶保護罩磨頭進行打磨修整，一般可去除第二下頜角，保證下頜下緣的自然流線弧線。
3.6 面部兩側不對稱
由於口內入路下頜角肥大截骨手術術野大多窄小，需要在半盲視或盲視下操作，所以很難保證兩側下頜角截骨量的完全一致[5]，手術醫生術前雖經影像學檢查進行截骨線定位，但術中操作時仍需憑經驗來掌握截骨後兩側的對稱性。因此，手術醫生常根據所取出的下頜角骨塊來判斷兩側截骨量的差距來進行修整。
術前通過螺旋CT三維成像技術可較早期應用曲面斷層片來設計截骨範圍更加直觀、準確，提高了手術的安全性及精確性。需要劈除部分骨外板的病例可先行磨除部分骨外板，擴大術野，對提升下頜角截骨的準確性有較大幫助。
3.7 意外骨折
術中截骨線設計不合理、骨皮質未完全截開前即暴力劈開、骨劈開方向錯誤均是導致下頜角截骨術術中發生意外骨折的原因。
最多出現的情況是在內側骨板尚未劈開時即行劈骨，可出現外側骨板先行劈斷而內側骨板仍然存留問題，一旦出現則比較棘手，只能通過儘量磨除部分內側骨板修整，但多數情況仍有部分內側骨板存留，影響術後的外觀改變。下頜升支後緣截骨不充分還會導致骨折線向上延伸累及髁突頸部，出現意外骨折。若出現此情況，則需於術中行骨折處鈦板固定。
4、結果
121例行口內入路下頜角肥大截骨手術患者，56例患者術後出現口脣部腫脹、口角區色素沉著、口角區出現糜爛面、雙側口角高度不一致等口脣損傷症狀，雖經術中口脣區塗擦油膏及截骨過程中對口脣區進行保護，但手術時間長，術中牽拉過度等原因，術後仍會出現上述症狀，此類併發症只能減輕，但現階段仍不能完全避免。
42例患者術後出現口脣、頦部、下頜面板麻木等症狀，雖手術中妥善保護下牙槽神經及頦神經，但牽引器械對此類感覺神經的牽拉或碰觸，仍會導致術後出現神經症狀或感覺異常症狀，但大都於術後3個月內自行恢復。28例患者出現術後血腫症狀，未出現因損傷重要血管而大出血的病例。
術中充分止血及應用外接負壓引流裝置，可極大減輕術後的血腫表現，加速腫脹的消退。15例患者出現術後創口感染及裂開症狀，其中12例患者因術後術區滲出明顯，引流不及時，出現膿性分泌物進而引起創口裂開，2例患者因術中縫線間距過大，食物殘渣進入術區引起感染症狀，1例患者因術後早期即行鼓腮漱口動作，導致口內張力過大，引起部分創口撕裂。
9例術中出現第二下頜角的患者，均於術中同期修整，術後效果均良好。6例面部不對稱患者均於術中行二次修整，術後面部外形恢復良好。2例意外骨折患者，1例為下頜角骨外板劈除後，內側骨板遺留，雖於術中即行修整，但術後側面觀效果不佳。1例為術中劈骨過程中出現髁突骨折情況，術中即刻行鈦板鈦釘內固定。
5、討論
5.1 下頜角截骨手術需要在骨膜下操作
手術操作過程中，需要完成完整的骨膜剝離即“脫套”，完整剝離骨膜出血很少，手術時的截骨、磨骨等操作在骨膜下完成，可以極大的減低損傷頜外動脈、面後靜脈等知名血管的機率，術野清晰乾淨，減少了術中出血及縮短手術時間，變相的縮短了術後腫脹期。
5.2 咬肌的切除與否
目前某些學者仍主張對咬肌過度肥厚的患者部分切除咬肌以糾正下頜角區軟組織的肥厚。下頜角肥大整形手術過程中本身包含了咬肌粗隆區域咬肌的完整剝離以及部分翼內肌的剝離，術後所剝離咬肌斷端出現萎縮，部分失去功能，肌纖維明顯縮窄，已有瘦臉作用。術中切除咬肌可增加術中出血量、延長了手術時間，部分病例因術中止血不充分引起術後術區血腫、面部左右軟組織不對稱，嚴重者因降頜肌群的過度削弱而引起開口受限症狀，保留咬肌可避免數個併發症的發生，同時不會對術後面部形態有較大影響。
5.3 頰脂墊的摘除
目前比較流行的下頜角整形手術中多包括頰脂墊的部分摘除，摘除頰脂墊的近期效果較好，可以更大幅度進行瘦臉，是對骨性手術錦上添花的操作，但同時其也存在一定的弊端。頰脂墊摘除過程會增加手術中的出血量，止血不充分或未給予縫線結紮止血，可能造成術後頰部血腫形成。其次缺少頰脂墊的潤滑後，相應區域肌肉運動可收到影響。且遠期可能出現面頰部凹陷畸形及影響正常的笑容，加速衰老。所以術中頰脂墊摘除的量需要斟酌。
現階段，年輕群體對容貌的要求日益提高，前來行下頜角肥大整形手術的患者絡繹不絕，口內入路下頜角截骨手術具有面部不遺留瘢痕這一絕對優點而被大多數患者及術者推崇，術者手術技巧的提高、手術時間的縮短、各種新型手術器械的使用、謹慎輕柔操作等均為避免和降低手術併發症的出現提供了保證。但各種併發症的出現也時刻提醒整形醫生，要對各種併發症有充分的瞭解。
口內入路下頜角截骨手術術區周圍重要解剖結構較多，手術操作術野受限且手術複雜、創傷較大，可引起一系列併發症的出現，因此需要臨床醫生高度重視已出現的各種併發症，術前精確設計手術方案，善用三維螺旋CT等影像學資料，術中嚴謹輕柔操作，術後細緻護理，降低併發症的發生率，出現併發症後進行有針對性的處理，可減少患者所受痛苦，同時可避免可能的醫療糾紛的發生。
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