現代醫學認為中風後導致的吞嚥困難是由腦幹或雙側皮質腦幹束受損, 引起吞嚥相關肌肉的麻痺,使食物不能充分攪拌成食團及將食物送到咽部, 造成食物或液體進入喉口而引起劇烈嗆咳, 目前西醫尚無有效治療方法。
祖國醫學將此症歸屬於“中風”“喑痱”範疇, 《靈樞 憂恚無言》雲: “人之卒然憂恚而言無音者, 何道之塞, 何氣不行, 使音不彰……咽喉者, 水谷之道也;喉嚨者, 氣之所以上下者也; 會厭者, 音聲之戶也; 口脣者, 音聲之扇也; 舌者, 音聲之機也; 懸雍垂者, 音聲之關也; 頏顙者, 分氣之所洩也; 橫骨者, 神氣所使, 主發舌者也 , ”說明口舌咽喉與飲食吞嚥、發音、言語有密切關係。《奇效良方》謂: “喑痱之狀, 舌喑不能語, 足廢不為用”, 說明舌喑不能出聲, 舌強不能轉運, 進而不能將食物運送至咽部, 從而引起吞嚥困難。歷代醫家認為本證屬本虛標實之證, 肝腎虧虛為其本, 風、火、痰、瘀為其標。下元虛衰, 陰不維陽,虛陽上浮, 氣血逆亂, 痰濁與瘀血互結上泛舌本, 阻塞喉舌之竅, 舌體、咽喉失其所用, 遂發為吞嚥困難、飲水反嗆。
筆者認為中風後吞嚥困難是由於痰濁瘀血搏結竅道, 閉阻陽氣, 氣機閉塞不通, 致使咽喉失其所用。吞嚥困難屬“竅病”, 竅位為陰, 只有得到人體清陽之氣的溫養, 諸竅才能發揮其正常功能。如果陽氣失於溫煦, 則氣機失和, 九竅不通。“陰病行陽”, 故治竅病當從陽引陰。正如《難經 六十七難》所說: “陰病行陽, 陽病行陰。”《素問 陰陽應象大論》指出:“故善用針者, 從陰引陽, 從陽引陰 。”對於此 “陰陽”之義, 醫家多理解為陰陽經、上下、左右、臟腑、俞募穴等, 臨證以陰經或陽經之穴, 治療陽經病或陰經病; 以背部的俞穴或腹部的募穴, 治療五臟或六腑之疾。而筆者認為 “從陰引陽, 從陽引陰 ”有兩層含義, 一則指取穴, 取陰位之穴治療陽分之疾, 取陽位之穴治療陰分之疾; 二則指標法, 治病可從陰而引陽分之邪, 從陽而引陰分之邪。
《難經集註》 楊玄操注云: “入皮三分, 心肺之部, 陽氣所行也” “入皮五分, 腎肝之部, 陰氣所行也 ”, 說明淺刺部位為陽分,深刺部位為陰分。 《靈樞 陰陽清濁》 雲: “故刺陰者, 深而留之; 刺陽者, 淺而疾之。”咽喉部為足三陰經所過之處, 屬陰分; 崇骨穴居於項部大椎高骨之上, 又位於督脈循行路線之上, 督脈 “總督諸陽” , 為“陽脈之海” , 主一身之陽氣, 故屬陽分。針刺陽分的崇骨穴, 治療陰分之吞嚥困難之病, 即取法從陽引陰, 振奮陽氣, 祛痰逐瘀, 通關利竅, 使氣血得以通暢, 竅道得以濡養, 則吞嚥功能得以恢復。
針刺崇骨穴治療中風後吞嚥困難, 要掌握其獨特的針刺操作要領。筆者臨床觀察發現, 針刺崇骨穴, 要由淺入深, 在淺部得氣後, 再推至深部, 將陽分之氣引至陰分, 推內之陽, 疏利陰分, 深而留之, 才能獲得滿意療效。正如《 難經 七十難》 所云: “秋冬寒, 必致一陽者, 初內針, 淺而浮之, 至心肺之部, 得氣, 推內之陽也。” 《難經經釋 》注: “致, 取也。謂用針以取其氣也 ”“推, 謂推其氣而入之, 至於陰之分也。此即經文所謂從陰引陽, 從陽引陰之義 ”, 說明了由淺入深, “納陽以和陰 ”“從陽引陰” 的針刺方法。在崇骨穴施以 “由淺入深, 推內之陽 ”的針刺方法, 是治療吞嚥困難取得佳效之關鍵所在。
崇骨因其位於中樞神經之毗鄰, 歷代醫家視為深刺禁穴。 中國鍼灸大全言該穴針刺操作為斜刺 0 5~ 1 寸 。臨床多用於治療頭痛、頸椎病、癲癇、帕金森病、瘧疾、支氣管哮喘、頑固性呃逆等, 鮮有用於治療吞嚥障礙的報道。南景楨等曾運用廉泉、上廉泉、崇骨、風池、通裡、合谷為主穴治療延髓麻痺, 但崇骨穴針刺方法為斜刺向舌根部 0 3~ 0 5 寸。筆者認為針刺崇骨穴, 不僅要由淺入深, 而且針刺深度要達到 70 mm 左右, 才能起到良好的療效。本課題實施針刺深度達到 60~75 mm, 未發生不良反應, 說明只要操作手法得當,深刺崇骨穴是安全的。
臨床觀察結果顯示, 崇骨深刺組總有效率為97.0％ , 優於崇骨淺刺組的 64.9％ 及傳統針刺組的70.0％ , 說明深刺崇骨穴治療中風後吞嚥困難的療效最佳。各組內治療前後分值經統計學分析, 崇骨淺刺組僅在中醫評價量表的分值下降差異有統計學意義( P< 0 .01) , 而在窪田飲水試驗和標準吞嚥功能評價方面, 治療前後差異無統計學意義( 均 P >0 .05) , 說明崇骨淺刺組療效尚不確定; 崇骨深刺組及傳統針刺組 3 種評價量表的分值下降差異均有統計學意義( 均 P< 0 .01) , 說明兩組療法均有確切的療效; 各組間治療後分值經統計學分析, 崇骨深刺組較崇骨淺刺組、傳統針刺組分值下降更明顯, 差異有統計學意義 ( P< 0 .05, P< 0 .01) , 說明深刺崇骨改善中風後吞嚥功能的作用最優, 是臨床行之有效而安全的方法。
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