削足適履,美國流行截趾術“美腳”,美麗的大腳要“瘦身”申城出現足部整形風,在美國，每6個人中便有一人的腳有問題，而36％的患者認為，雙腳的毛病已嚴重到要看醫生的地步。足部手術費開銷已達每年20億美金，因此而造成的工時損耗也達15億美金。
足骨:包括跗骨⑺、跖骨⑸和趾骨⒁ 。
其主要臨床表現為拇趾向外側偏斜，嚴重者向外側半脫位。第一跖骨向內側偏斜，第一跖骨頭向內側明顯突出，跖骨頭和軟組織受鞋的長期壓迫和磨擦可形成骨贅拇囊炎腫。在X線表現方面，正常的第一、二跖骨間角(IMA)不大於9°，拇外翻角(HA)不大於15°。據此將拇外翻分為三種：輕度畸形(拇外角大於正常而小於20°，跖骨間角小於11°)、中度畸形(拇外翻角在20°～40°之間，跖骨間角在 11°～18°)和重度畸形(拇外翻角大於40°，跖骨間角大於18°)。而單純的第一跖骨頭內側隆起實際上是異常骨質增生的結果。拇外翻則是由於跖拇關節向外脫位而導致的跖骨頭內側暴露。其主要特徵就是第一二跖骨間角異常。所以，單純的骨質增生的大腳骨或許看起來性感，但是如果是夾角不正常的拇外翻看起來就不那麼美觀了。既往患者求治的主要目的是解決疼痛，近來不少年輕女性單純為追求腳型美觀而來求治。拇外翻的治療已引起越來越多的整形外科醫生的關注。
拇外翻的手術治療早在18世紀末已得到廣泛關注，但一直沒有確切的方法，直到20世紀初期，Keller術式的出現，成為當時拇外翻矯正的主要外科方法。在隨後的治療中拇外翻的手術方法層出不窮，其中大多數手術弊大於利，臨床不再採用。而一些術式被證實有效，且經過不斷改良，已融入現代治療方法中。
矯正拇外翻的手術有以下幾種：
保守治療
理論上保守治療無效，迄今為止還沒有任何一種保守治療的方法能夠治癒拇外翻。但是可以減輕症狀和延緩發展。
第一跖趾關節成形術
這類手術以Keller和Mayo的手術為代表。Keller手術是第一跖趾關節成形術中的代表性手術，為20世紀初期拇外翻畸形矯正的主要方法。1904年，Keller首先介紹了這種方法：切除第一跖骨頭內側的骨贅和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾關節的無痛性假關節,將關節囊及趾骨切除後所餘的骨膜置於關節內，覆蓋近節趾骨基底的切骨面。Keller手術通過消除第一跖趾關節內的彎曲力而矯正拇趾外翻畸形，但是這種關節切除術常引起其他跖骨痛或疼痛性過度角化，甚至應力骨折。一般認為Keller手術主要適用於老年人，他們由於關節的退行性改變及全身健康情況構成的禁忌不能施行廣泛的關節重建。對於年輕多動關節能達到結構性復位的患者建議不做Keller手術。Heuter Mayo手術是屬於跖趾關節成形術的一種。1871年，Heruer[4]首次報道了第一跖骨頭切除以矯正拇外翻畸形。Mayo(1908)指出了該手術由於第一跖骨承重過度減少而引起的其他跖骨痛併發症，並建議採用一種改進的第一跖骨頭關節成形術。拇外翻現代治療方法中已很少用到Mayo手術，目前主要在前足類風溼性畸形的修復中使用。
拇囊切除及軟組織手術
代表性術式有Silver和McBride手術。1932，Silver指出第一跖骨頭內側隆起實際上不是異常骨質增生的結果，而更可能是由於跖拇關節向外脫位而導致的跖骨頭內側暴露。故他建議儘可能少切骨，而保留完整的跖骨頭關節面。Silver手術就是最簡單的拇囊腫切除術，他認為通過內側關節囊軟組織的堅固修復可達到畸形的永久矯正。事實上，跖拇關節內側關節囊的堅固修復是任何拇外翻手術都要考慮的一個方面，但是單純依賴軟組織修復很難達到理想的永久修復效果。McBride手術是拇外翻矯正術中軟組織修復技術的代表性手術，至今已得到廣泛使用，1928年，McBrides[7]首次介紹了這種方法。其原理是去除拇趾外側的因素，將足拇收肌腱移至第一跖骨頭外側，並將外側籽骨和內側跖骨頭突出骨贅切除。它的作用在於不僅去除拇趾畸形因素，同時又有一個能動的肌力去拉住第一跖骨，從而矯正內收畸形。McBride手術屬於軟組織手術，所以對嚴重的拇外翻畸形並不適合，術後易復發，而且術後發生拇內翻的機率也高。
第一跖骨遠端截骨術 (現在最常用的)
理想的跖骨截骨術應具有以下特點：
(1)矯形能力較強並易於調整和控制;
(2)癒合迅速，不癒合率底;
(3)截骨面應具有較好的內在穩定性;
(4)截骨後跖骨短縮少且不會造成跖骨抬高，短縮過多或跖骨頭抬高均可引起轉移性跖骨痛。
以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口術式等為主要代表。第一跖骨遠端截骨術在所有的拇外翻矯正技術中應用最普及。這類手術的一個主要特點是使跨過第一跖骨頭、頸及跖趾關節的攣縮軟組織鬆弛。截骨術可有效地減少跖骨頭關節囊內部分的立體容量，而這種容量減少可消除跖趾關節跖外側攣縮。另外，遠端截骨還可以控制跖骨頭的位置。但是，這類手術存在著共同的問題，即第一跖骨短縮，改變了跖趾部分的負重功能，截骨後出現背側移位，從而導致其他跖骨痛。屬於這類的手術主要有：Reverdin手術、Mitchell手術、Wilson手術、Austin手術及小切口手術。
1881年，Reverdin介紹了第一跖骨頭內楔形截骨術。手術原理為切除第一跖骨頭內側骨贅，在第一跖骨頭關節面的近側作楔形截骨，保留外側骨皮質不折斷，推拇趾使其內翻，此時外側相連部分的骨皮質折斷，使外側關節囊起到一個鉸鏈作用，內側關節囊縫合固定截骨面。1958，Mitchell[9]介紹了一種經典的橫斷矯形截骨手術，手術要點為切除第一跖骨頭內側骨贅，從跖骨頭下切除梯形骨質，同時保留跖骨遠端骨折塊的外側部分，將跖骨頭橫向外推，鑽孔以鋼絲固定。Mitchell手術主要適用於中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夾角超過10°的老年患者，而對第一跖骨過短或跖趾關節有明顯退行性改變或拇趾僵硬者禁忌。
Wilson手術是第一跖骨頸斜形截骨術，可使跖骨頭向外移位及短縮，由Wilson於1963年首次介紹，並作為當時切口最小的手術得以推廣。其存在的問題主要是第一跖骨過度短縮、畸形復發及其他跖骨痛。Austin手術的基本原理在於行第一跖骨頭頸“V”形截骨，並使第一跖骨頭外移，即Chevron截骨術。1981年，Austin總結了自1962年以來的1 200多例患者，認為採用Chevron截骨術治療拇外翻效果好，所有病例未出現跖骨頭缺血性壞死併發症，少數病例出現其他跖骨痛，分析是由於第一跖骨短縮所致。由於數種理由可選擇Austin拇囊腫切除術，而不選擇其他截骨術。
這種手術操作簡便，併發症少。因為切骨面的形態及其遠端頂點對負重移位產生一個短力臂，所以這種截骨術具有內在穩定性，甚至實行雙側手術也能早期負重。因為有較大面積的鬆質骨間接觸，不癒合或延遲癒合很少見。切骨面在關節以外，使得術後有良好關節活動度。1991年，Van-Enoo報道採用第一跖趾關節內側小切口行第一跖骨頭遠端截骨、內側骨贅拇囊軟組組織切除，治療輕、中度拇外翻畸形，隨訪58例，最長時間12年，認為效果好，手術安全。由於切口小，外固定簡單方便，矯形相對滿意等優點，很受患者特別是以美足為主要目的的年輕女性患者的青睞。小切口微創治療拇外翻技術現在也越來越受到整形外科醫生的關注。
第一跖骨近端截骨術
第一跖骨內翻、第一跖骨間夾角增大是拇外翻畸形的重要致病因素。對於嚴重的拇外翻畸形，拇外翻角達到或超過35°，第一、二跖骨間角大於10°的患者，尤其是達到或超過30°者，近端截骨術是一種較佳選擇，通過截骨可以矯正第一跖骨內收畸形，從而矯正拇外翻第一跖骨近端截骨術存在的問題主要有術後第一跖骨短縮及抬高，另外還有拇趾內翻的併發症。
拇趾近節趾骨截骨術
其代表性手術就是Akin手術及以後的一系列改良手術。Akin於1925年首次介紹了拇趾近節趾骨楔形截骨術以矯正拇趾外展外翻畸形。其手術要點是在拇趾近節趾骨基底幹骺端做內收楔形截骨，以矯正嚴重的遠端關節成角。拇趾及近節趾骨過長可導致拇趾外展外翻並增加矯正術後復發的可能性。Akin手術對拇趾近節趾骨有明顯畸形時或輕度復發的拇囊炎腫畸形合併有第二趾過度重疊的輕度無痛性拇外翻是有效的,而其侷限性在於單獨使用不能矯正真正的骨性畸形，在矯正嚴重的拇趾外展外翻及跖骨間角增大的病例時，手術效果往往不理想。目前學者多傾向於把Akin手術作為一種重要的輔助手術與第一跖骨基底或遠端截骨術甚至與軟組織手術聯合使用。
關節固定術或關節置換術
包括第一跖趾關節固定術和第一跖楔關節融合術。第一跖趾關節固定術在矯正嚴重的拇趾外展外翻、拇趾僵硬及進行性第一跖趾關節退變時，是一種可靠、遠期效果良好的手術，特別適用於矯正重度畸形。其代表性術式是Mckeever手術。Mckeever於1952年報道了這種術式，其要點為切除跖骨及趾骨的關節面，作跖趾關節融合，以皮質骨螺絲釘固定。此術式維持了第一跖骨的長度，減少了跖骨外側疼痛的發生率，使其他趾免於發生進一步畸形。手術的相對禁忌證包括遠端趾間關節炎及近側跖楔關節炎或無知覺足。因為跖趾關節固定，可加重趾間關節炎症狀。它的主要缺點是固定時間較長，需8周左右，直至骨性癒合。第一跖楔關節融合術的適應證包括嚴重的高動度第一跖骨內翻、第一跖楔關節炎及選擇性翻修手術。該融合術結合遠端軟組織重新對線用於矯正拇外翻效果良好，其代表性手術為Lapidus手術。Lapidus於1934年首次描述第一跖楔關節融合術治療嚴重的拇外翻。手術的關鍵在於將跖楔關節融合在輕度的跖屈位，這樣能夠防止外側轉移性跖骨痛。Lapidus手術曾得到一定程度的普及，並作為其他術式治療拇外翻失敗後的補救手術。但是該術式也存在一些不足，第一跖趾部分短縮及轉移性其他跖骨痛是其術後主要的併發症。
小結
拇外翻外科手術治療的歷史較漫長，手術方式數百種，大部分手術因其帶來的嚴重創傷、高複發率以及手術效果的不穩定性而遭棄用。而一些有爭議的手術方法，如20世紀80年代開始出現的Scarf截骨術，通過對第一跖骨行“Z”字截骨來治療各種程度的拇外翻，對手術效果和併發症的情況到目前仍褒貶不一，還在進一步觀察中。本文所提到的各種手術方法均有其適應證及禁忌證，也存在不同程度的併發症，因而建議臨床多種手術方式聯合矯治拇外翻畸形。
單純祛除骨贅對拇外翻的治療無益
拇外翻的手術治療歷史有100多年了，方法超過200種之多，為什麼有這麼多方法呢，就是因為單純祛除骨贅沒有什麼效果，足外科學家才想盡了各種辦法來治療拇外翻。況且所謂骨贅正是內收的跖骨頭的一部分，是不應該祛除的。拇外翻的病因大多是遺傳的，遺傳的不是拇外翻本身，而是拇外翻的病因，這就是為什麼年輕時沒有或很輕，年齡大時才出現或加重。正常人的拇趾能保持在中立位是因為拇指內外側的拇收肌和拇展肌動態平衡的結果。拇外翻病人的跖趾關節周圍的軟組織和骨組織結構的異常打破了這個平衡，才導致了拇外翻的發生。治療拇外翻就是要用軟組織和骨組織的手術在生物力學上恢復這個平衡。美國100多年治療拇外翻的歷史證明，單純祛除骨贅對病人有害無益，它為以後的截骨治療帶來了麻煩，而Austin跖骨遠端橫V型滑動截骨是效果最好併發症最少的治療拇外翻的方法之一。
如何看待微創或小切口拇外翻矯正術
拇外翻一般分兩大類，一是位置性畸形，即只有單純的外翻角增大，二是結構性畸形，即除了外翻角變大，還有遠端關節固定角、近端關節固定角和跖骨間角變大。位置性畸形純粹是軟組織紊亂，並可根據不同水平的關節失調加以確定。這種畸形經常是籽骨結構動力性失平衡的結果。產生的拇趾外展在第一跖骨上施以反向力，可使跖骨間角增加2-4°。通過肌腱平衡手術矯正軟組織紊亂，經常可以糾正這種型別的畸形。但單純採用軟組織矯正，易造成矯正不足或畸形復發。 最好通過近端關節固定角及第一跖骨間角衡量第一跖趾的結構性畸形。為減小此種畸形已設計了許多種截骨手術。每種方法都有其優缺點，應根據患者具體情況和術者的條件經驗進行選擇。理想的跖骨截骨術應具有以下特點：
(1)矯形能力較強並易於調整和控制;
(2)癒合迅速，不癒合率底;
(3)截骨面應具有較好的內在穩定性;
(4)截骨後跖骨短縮少且不會造成跖骨抬高，短縮過多或跖骨頭抬高均可引起轉移性跖骨痛。
Akin[16]於1925年首次介紹了拇趾近節趾骨楔形截骨術以矯正拇趾外展外翻畸形。其手術要點是在拇趾近節趾骨基底幹骺端做內收楔形截骨，以矯正嚴重的遠端關節成角。拇趾及近節趾骨過長可導致拇趾外展外翻並增加矯正術後復發的可能性。Akin手術對拇趾近節趾骨有明顯畸形時或輕度復發的拇囊炎腫畸形合併有第二趾過度重疊的輕度無痛性拇外翻是有效的,而其侷限性在於單獨使用不能矯正真正的骨性畸形，在矯正嚴重的拇趾外展外翻及跖骨間角增大的病例時，手術效果往往不理想。目前學者多傾向於把Akin手術作為一種重要的輔助手術與第一跖骨基底或遠端截骨術甚至與軟組織手術聯合使用。
Reverdin介紹了第一跖骨頭內楔形截骨術。手術原理為切除第一跖骨頭內側骨贅，在第一跖骨頭關節面的近側作楔形截骨，保留外側骨皮質不折斷，推拇趾使其內翻，此時外側相連部分的骨皮質折斷，使外側關節囊起到一個鉸鏈作用，內側關節囊縫合固定截骨面。此手術主要是矯正近端關節固定角。
第一跖骨遠端截骨術在所有的拇外翻矯正技術中應用最普及。這類手術的一個主要特點是使跨過第一跖骨頭、頸及跖趾關節的攣縮軟組織鬆弛。截骨術可有效地減少跖骨頭關節囊內部分的立體容量，而這種容量減少可消除跖趾關節跖外側攣縮。另外，遠端截骨還可以控制跖骨頭的位置。但是，這類手術存在著共同的問題，即第一跖骨短縮，改變了跖趾部分的負重功能，截骨後出現背側移位，從而導致其他跖骨痛。屬於這類的手術主要有：Reverdin手術、Mitchell手術、Wilson手術、Austin手術及小切口手術。此類手術主要是矯正趾骨間角。
現在流行的微創或小切口拇外翻矯正術包括兩方面內容，一是軟組織手術，有拇收肌腱切斷、外側軟組織鬆解和內測關節囊加強。二是截骨手術，主要是趾骨截骨和跖骨遠端截骨。趾骨截骨類似Akin手術，不能從結構上矯正拇外翻，跖骨遠端截骨類似Wilson手術，是第一跖骨頸斜形截骨術，可使跖骨頭向外移位及短縮，由Wilson於1963年首次介紹，並作為當時切口最小的手術得以推廣。其存在的問題主要是第一跖骨過度短縮、畸形復發及其他跖骨痛。晚期併發症高達33％。
結論：微創或小切口拇外翻矯正術只適合輕中度的位置性畸形的患者。
我的方法
1、Silver手術或微創手術:切除拇囊腫，關節外側軟組織鬆解及拇收肌腱離斷，內側關節囊堅固修復，適合年齡小，病程較輕的患者。
2、Keller手術：切除近端趾骨基底部，以消除第一跖趾關節內的彎曲力，矯正拇趾外翻畸形，手術能使拇趾縮短。只適用於年齡稍大的患者。
3、Austin手術(結構性矯正)：此方法是國際上最先進的方法之一，是美國最常採用的方法，它的創新在於使用軸導向技術,進行第一跖骨頭頸V型截骨術。適用於輕、中度的任何年齡的患者。與傳統其它方法相比，具有損傷小，不打石膏、癒合快、痛苦少、併發症極少、術後能下地活動、遠期效果好等優點，處於國內外領先水平。
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