腦靜脈竇血栓為少見疾病，死亡率5％～70％。我們對13例靜脈竇血栓區域性溶栓治療，取得較好的療效。
材料及方法：
臨床資料2002年9月至2009年12月，腦靜脈竇血栓患者13例行區域性溶栓治療，其中男性6例，女性7例，平均年齡40.7±12.9歲。
方法：所有患者經股動脈插管，行全腦血管造影，明確診斷後，經股靜脈插管，微導管超選至血栓內，12例應用尿激酶溶栓，劑量50-260萬U，1例應用rt-PA 40mg溶栓，部分患者術後經留置導管區域性溶栓治療，術後肝素抗凝治療。口服華髮林抗凝治療至少半年。作者單位：大連醫科大學附屬一院介入科，116011，劉永晟 Email：[email protected] 通訊作者：王峰 Email：[email protected] 隨訪：所有患者隨訪18.8±17.7月（3～62月），進行改良Rankin評分（mRS），5例行MRI隨診。
結果：
造影表現：腦動靜脈迴圈明顯延長，腦靜脈閉塞或充盈缺損，大多數病例多個靜脈竇受累（見表1）。
結果：術前mRS評分3分7例，4分3例，5分3例。出院時mRS評分0分2例，1分8例，2分1例，3分1例，6分1例。所有患者造影複查血栓部分溶解。1例術前昏迷，術後4天意識恢復，四肢可活動，術後7天昏迷，呼吸困難，術後11天放棄治療，死亡。其他術後症狀緩解或消失。3例患者術前及術後行腰穿檢查，術前壓力366±133mmH2O,術後壓力250±36 mmH2O。併發症3例，（見表2）。
隨診：mRS 0分8例，1分4例，6分1例。MRI隨診：1例10月後復發再次區域性溶栓後好轉，2例血栓部分溶解，2例血栓大部分溶解。
討論：
腦靜脈竇血栓為少見疾病，發病率為3-4/1000 000，死亡率5％～70％。主要的病因包括：感染，妊娠，口服避孕藥，脫水，心臟疾病，創傷，腫瘤，腦梗塞及腦出血，系統性紅斑狼瘡，白塞氏病。20％～35％找不到病因。治療方法包括肝素抗凝，區域性溶栓、祛栓術（1-4）。鏡下繼發於靜脈竇閉塞的實質病變的特徵是外滲的血漿呈大湖狀，無神經元壞死的明顯海綿樣變，血管外膜周圍和腦實質的出血（5）。介入方法可以快速清除血栓，促進靜脈迴流，減少靜脈梗塞的危險，促進患者的恢復（2,6）。
本組的病因包括血小板增多（2例）及腎病綜合徵（1例）。與文獻報道的主要病因不同，可能與病例數較少有關。
大多數患者多個靜脈竇受累，3例患者直竇受累，直竇受累患者症狀相對較重，容易復發，療效相對較差。
所有患者血栓部分溶解，症狀或顱內壓改善明顯，說明造影表現不是判斷療效的主要指標，症狀及顱內壓的變化是判斷療效的主要指標。術中及術後應抗凝治療，溶栓結束後肝素抗凝2～3天，華法林口服至少半年，根據INR調整劑量，多數患者沒有復發（92.3％）。
由於靜脈內血栓形成導致毛細血管及靜脈壓力增高，約10％～50％的腦靜脈血栓的患者可出現梗塞（7）。本組中2例患者出現腦梗塞或腦出血，區域性溶栓後取得滿意療效。說明對於存在腦梗塞或腦出血的患者可以進行區域性溶栓治療，區域性溶栓治療有效，遠期結果滿意。1例溶栓後出現腦出血及消化道出血，考慮與應用溶栓藥物劑量較大，持續時間較短有關。1例雖然術前已經出現梗塞性出血，但是術後留置導管持續溶栓，雖然溶栓劑量較大，但是取得很好的療效，術後3月神經功能恢復正常，術後7月MRI檢查示腦實質恢復正常（見圖）。表明對於存在腦梗塞或腦出血的患者可以採用留置導管持續區域性溶栓治療，可以挽救患者生命，取得滿意療效。5例患者術後行MRV（術後5～12月）檢查見血栓部分溶解。
1例患者術中導管及導絲損傷靜脈導致靜脈破裂，患者略感頭痛，查CT見造影劑外溢，暫時停止溶栓及抗凝治療。由於靜脈內壓力較低，沒有造成嚴重後果。
本組所有患者術前均經MRI確診。說明多數患者可以通過MRI進行確診，可以明確血栓的累計範圍及腦組織損傷的程度及範圍。MRI表現為靜脈竇內異常訊號，腦梗塞，腦水腫或腦出血。本組中2例出現腦實質改變，11例患者腦實質正常。
本組病例MRI隨診結果表明，靜脈竇血栓難以完全消失，但是多數患者沒有相關症狀，這可能是由於靜脈側枝迴圈建立，腦靜脈迴流基本恢復正常。
文獻報道靜脈竇血栓形成的患者中（主要採用抗凝治療，只有2.1％的患者區域性溶栓治療）13％的患者預後較差（mRS 3-6）（8）。本組中隨診18.8±17.7月，1例患者復發再次溶栓治療，多數患者腦功能恢復正常，7.7％患者取得滿意療效預後較差（mRS 3-6）。即使對於存在腦梗塞或腦出血的患者中期隨訪腦功能恢復也很滿意。說明與單純抗凝治療相比，區域性溶栓治療結合抗凝治療可能取得更好的療效。
由於靜脈竇內血栓沒有完全消除，部分病例可能出現症狀復發，部分病例血栓可能進一步消除，由於隨診時間較短，病例較少，遠期療效還有待於進一步研究。
結論：
根據我們的經驗，區域性溶栓治療腦靜脈竇血栓是比較安全有效的方法，平均隨診18.8月，多數患者療效滿意。與單純抗凝治療相比，區域性溶栓治療結合抗凝治療可能取得更好的療效。MRI隨診結果表明，靜脈竇血栓難以完全消失，但是多數患者沒有相關症狀。
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