我國人口的平均期望壽命超過了70歲,老齡人口占總人口的比例在2000年也超過了10％,中國已經成為名副其實的老齡化社會。我國老年人口的增加勢必會相應帶來老年精神衛生問題的增多。這其中,老年抑鬱症是一個較為常見的精神障礙。
國外多個研究均提示,在社群老年人中抑鬱症的患病率大約在5％左右。此外,會有10％~20％的老年人存在抑鬱症狀。國內有關老年抑鬱症的流行病學研究表明,其患病率為1.57％,其中女性2.23％,明顯高於男性(0.58％)。
老年抑鬱症的病因仍在探索當中。一般認為,與情感反應有關的大腦區域有杏仁核、下丘腦、中腦邊緣多巴胺通路、顳葉、額葉的眶部和背外側部。近年來的腦影像學研究提示,在老年抑鬱症患者中存在著額顳葉的萎縮及額葉白質的病變。“紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層”通路受損導致與情緒控制有關的神經遞質如去甲腎上腺素和五羥色胺的功能失調,從而導致抑鬱症。
老年抑鬱症臨床相與年輕患者相比,具有以下特點:家族史陽性者較少見,神經科病變及軀體疾病所佔比重大,認知損害多,主訴軀體不適多,疑病觀念強烈;體重變化、早醒、性慾減退、精力缺乏等因年齡因素變得不突出;部分老年抑鬱患者會以易激惹、攻擊、敵意為主要表現;失眠、食慾減退明顯;情緒脆弱、波動性大;憂傷的情緒往往不能被很好地表達;自殺觀念常常不會清楚地表露,如病人可能會說“打一針讓我死吧!”,卻否認自己有自殺的念頭。在診斷分類上,值得重視的是繼發性抑鬱佔了相當的比例。可引起抑鬱的軀體疾病依次是:心臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、腎上腺疾病、代謝失調疾病。臨床資料表明,腦卒中及帕金森病與抑鬱的關係也十分密切。不少老年人常用的藥物如甲氰咪胍、利血平、可樂寧、心得安、左旋多巴、金剛烷胺、安定、胍乙啶、胰島素、類固醇等也會引起抑鬱。鑑別診斷時應注意與伴有激越的痴呆(痴呆病人可能因為一些軀體不適如疼痛、尿瀦留而變得易激惹)、治療的合併症(如安定戒斷反應)、軀體疾病的影響及以前人格特徵的惡化等加以鑑別。
曾對老年抑鬱症的轉歸提出了“1/3”原則,即在老年抑鬱症患者中,1/3會有改善,1/3不變,1/3越來越差。1997年Cole等經薈萃分析將老年期抑鬱症的轉歸總結為:27％康復,32％康復後復發,14％處於持續病態中,31％在隨訪中死亡或出現痴呆。多項研究比較了老年抑鬱症和年輕人抑鬱症的轉歸情況,發現兩者並無顯著性區別。研究結果的不一致可能與研究物件的異質性有關,如老年抑鬱症中,晚發抑鬱的預後明顯不如早發抑鬱;而繼發性抑鬱如血管性抑鬱顯然預後不良。
老年抑鬱症的治療
（1）急性期治療
在治療老年抑鬱症患者時,必須要考慮到以下因素:① 老年人藥代學及藥效學特點;② 藥物的相互作用;③ 老年人生理特點使其對藥物的不良反應特別是認知功能損害更為敏感;④ 老年人心理社會因素複雜,會影響治療轉歸。
到目前為止,就療效而言,沒有發現有哪一種抗抑鬱藥比其它藥物優越。在傳統的三環類抗抑鬱藥(TCAs)中,去甲替林、去甲丙咪嗪因其心血管不良反應小,而較多用於老年抑鬱症患者,與安慰劑相比,TCAs的療效高30％~50％。
新一代的抗抑鬱劑SSRI(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)與TCAs相比,療效上並無顯著優越性,但不良反應小,耐受性好,因此在老年患者中治療的依從性高於TCAs。目前國內可獲得的SSRIs有:氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明。曲唑酮一般也被視為SSRI,但它除了抑制5-羥色胺再攝取之外,同時拮抗5-HT2。
近來問世的新型抗抑鬱劑有:米氮平(增加去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放、拮抗5-羥色胺2受體)、文拉法辛(5-羥色胺與去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑)、嗎氯貝胺(單胺氧化酶抑制劑,MAOIs)、安非他酮(去甲腎上腺素能增強及多巴胺再攝取抑制)。遺憾的是,這些新藥在老年人中使用的資料(包括安全性和有效性)都十分有限。
老年患者選擇抗抑鬱劑的原則
老年人伴發的軀體疾病:相當數量的老年人都身患一種或一種以上的軀體疾病,在接受抗抑鬱治療的同時往往還需要服用數種治療各種軀體疾病的藥物。要特別注意抗抑鬱藥物的不良反應對軀體疾病的影響,也應注意抗抑鬱劑與其他藥物的相互作用。如患者若患有缺血性心臟病,應避免使用TCAs,因為TCAs可以在心肌缺血時增加心律失常的風險。同樣,對糖尿病、青光眼患者也儘量不要用TCAs類。患有肝臟疾患者,長半衰期的SSRI如氟西汀不推薦使用,以免增加藥物的蓄積。在同時服用多種藥物的患者中,西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛的藥物相互作用少,是比較理想的抗抑鬱藥物。此外,如果患者不能很好地選擇自己的飲食(如知道如何避免含酪胺類食物),又同時要服用多種處方或非處方藥,不建議使用MAOIs。
可根據臨床綜合徵選用不同藥理特性的藥物:以遲滯為主的抑鬱症可選用氟西汀、文拉法辛、安非他酮,這些藥物有較好的啟用作用。如果激越明顯,米氮平的治療效果可能更好。對焦慮色彩較突出的抑鬱症患者,可選用帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明等SSRI類藥物及文拉法辛、米氮平等。如果病人有持久而嚴重的失眠,曲唑酮應該是較好的選擇。如果抑鬱程度很重,建議首選文拉法辛或安非他酮。在仔細權衡利弊後,TCAs類藥物也可以考慮使用。對於非典型抑鬱如有較突出的嗜睡、貪食、運動遲滯、情緒反應過激等症狀的患者,MAOIs療效優於其他藥物。伴有強迫症狀的患者,可選擇氟伏沙明。對於輕中度抑鬱,可以選擇植物藥物如聖?約翰草提取物,但近來有報道該藥物可以引發類似SSRIs的不良反應。
選擇藥物時還應考慮的因素:①既往治療史及家族史。一般說來,以往有效或家族中同類疾病患者治療有效的藥物,很可能會再次有效。②患者對特定不良反應的耐受程度。如有的患者不能耐受口乾,有的患者認為體重增加難以接受。③費用。④治療依從性。對依從性差的患者,長半衰期藥物如氟西汀會更合適。
原則上講,使用抗抑鬱藥治療時,低劑量更適合於老年患者,但近來已有研究表明低劑量的抗抑鬱藥治療不僅容易造成治療的不充分,使病情呈慢性化,而且還易導致復發。在老年人中使用抗抑鬱劑治療,要注意“起始劑量低,加量慢”的原則。
判斷急性期抗抑鬱藥物治療是否有效,至少應該等待6周。也有專家建議12周是比較合適的判斷老年患者是否對該治療藥物起反應的適宜療程。
無抽搐電休克治療經國內外大量的臨床實踐已經表明是一種安全可靠的治療手段,尤其是對那些不能耐受抗抑鬱藥治療的患者,無抽搐電休克治療更是首選的治療方法。
不少研究者都十分強調心理治療在老年抑鬱症患者治療中的必要性。大多數研究者都同意,考慮到老年人的心理特點,不管使用何種生物學治療手段,合併認知心理治療都應作為一種治療常規。
（2）維持治療
所做的一項研究發現,在60歲以上的老年抑鬱症患者,第一次發病後24個月內的複發率高達70％,同時緩解期也逐漸縮短。發病年齡越大,復發次數越多,再次復發的危險性也就越高。在老年抑鬱症患者中,要想區分維持治療和預防治療是很困難的。大部分研究者主張,60歲以上第一次起病的抑鬱症患者,達到臨床痊癒後至少應維持治療12個月。若出現復發,則需服藥2年以上,再次復發應終身服藥。
維持治療中面臨的一大難題就是老年病人的依從性問題。美國國立衛生研究院的一項調查顯示,高達70％的老年病人只肯服用處方劑量的50％~75％。造成依從性差的一個主要原因是難以耐受藥物的不良作用。選用新型抗抑鬱劑可減少治療中的不良反應。提高依從性的另一重要手段是加強對患者本人及其家屬的健康教育,並仔細說明所用藥物可能會產生的不良反應,以期取得患者和家屬對維持治療的配合。
改善老年抑鬱症轉歸的治療推動方案
美國Sirey等報告,採用治療推動方案(TIP)進行干預治療,可以降低老年抑鬱症患者的抑鬱嚴重程度,提高老年患者的治療依從性。
老年抑鬱症增加致殘和致死率以及自殺的風險,但老年抑鬱症患者大多沒有得到充分治療或因抵制治療而提前終止。TIP是個體化早期干預措施,針對老年患者的抑鬱症及其對治療的態度,減少治療中的障礙,使患者能堅持治療。
符合條件的52例老年抑鬱症患者被隨機分為2組,分別接受常規藥物治療和藥物合併TIP干預治療(治療初6周進行3次30分鐘的會談,第8和第10周時進行2次電話隨訪)。在入選時、治療第6周、12周和24周用HAM-D評估干預措施對患者抑鬱症狀的影響。
結果顯示,與非干預組相比,干預組的抑鬱症狀明顯改善(P=0.005)。研究結束時,干預組中71％的患者達到緩解,非干預組中僅為42％(P=0.04)。
在治療的第12周和第24周,干預組堅持治療的患者多於非干預組(12周時P=0.05;24周時P=0.04)。
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