目 的
探討胸腔鏡手術切除食管平滑肌瘤的方法、可行性和安全性。
方 法
回顧性分析並比較本院2005年至2009年期間電視胸腔鏡(Video-assisted Th-oracic Surgery,VATS)10例(A組)和標準剖胸切口開胸(Standard posterolateral thoracotomy,SPT)10例(B組),兩組均食管中下段平滑肌瘤。比較兩種開胸方法的切口長度、開胸出血量、實際手術時間、關胸時間、總體手術時間、術後引流量、術後進食和排氣時間、下床時間、帶管時間、術後杜冷丁使用量、術後住院日、住院費用、術後肩關節活動障礙、預防與處理術後肺部併發症以及術後隨訪。
結 果
胸腔鏡組中2例平滑肌瘤體稍大並且和粘膜粘連，行胸腔鏡輔助小切口(Video-assisted minithoracomoty,VAMT)手術。兩組患者術前性別、年齡、身高、體重、BMI、FVC、FEV/FVC％基本一致的條件下，分析兩組間的年齡、性別、身高、體重、BMI、術前肺功能(FVC ，FEV/FVC％)、腫瘤的大小、術後進食和排氣時間、總體手術時間，均無統計學意義(P0.05)。開胸時間、關胸時間、實際手術時間、開胸出血量、兩組間的術後引流量、胸管拔出時間、杜冷丁使用量、術後住院日、住院費用、術後肩關節功能障礙，A組與B組相比，有統計學意義(P0.05)。術後隨訪兩組對比，無統計學意義(P0.05)。術後肺部併發症兩組發生率相似，無統計學意義。
結 論
根據文獻及自身體會熟練掌握電視胸腔鏡手術操作技術適合於部分食管平滑肌瘤微創手術治療。電視胸腔鏡手術有十分可觀的臨床效果，手術操作簡易、暴露完全、機體損傷小、失血量少和疼痛小、功能恢復快以及達到美容效果。
二、方法
(一)手術方法
1、A組病例均採用雙腔氣管插管靜脈全麻，行健側單肺通氣。體位根據病變部位而定，中上段食管的平滑肌瘤採用前傾15度左右的左側臥位，右胸入路。下端食管平滑肌瘤則左右兩側均可;本院習慣右胸入路。腫瘤位於中上段食管的病人，用兩臺電視監視器分別置於手術床兩側，靠近病人頭部。下端食管病變，兩臺電視監視器則置於病人足部的手術檯兩側。
手術步驟：通常需要安放4個套管，對於中上段食管病變，套管的放置要位於病變以下，一般將第一個套管置於腋中線第7或8肋間，用於放置胸腔鏡。第二個套管置於第6或7肋間腋中線稍前方，可置入吸引器。其他2個套管分別置於第4、5肋間腋前線和腋後線[4]。對於食管下段病變，第一個套管置於第4肋間腋前線，第二個置於第5肋間腋後線稍後方，其餘2個置於第6肋間鎖骨中線和腋中線的位置。放置好套管後置入胸腔鏡探查整個胸膜腔，用電刀分離存在的胸膜粘連;從第4肋間置入拉鉤將肺子拉向前下方暴露後縱隔食管床，從另外兩個套管用L形電刀縱向切開食管腫瘤表面的後縱隔胸膜，並且上下各延長3到5釐米。遊離食管一般只遊離食管側面，一般不需要食管全周[5]。根據腫瘤位置，有時需要切斷臍靜脈。注意不要損傷迷走神經;若定位不明確，立即經口置入食管鏡協助定位。腫瘤找到後用有創鉗抓住瘤體或者縫線牽拉瘤體，以使瘤體和粘膜暴露清楚;分離瘤體時可以採用鈍銳相結合的方法，本院習慣用鈍性分離，此時食管鏡檢查很重要，一是指示瘤體分離範圍;二是向術者提示分離深度，以防傷及粘膜;三是可以頂起瘤體，有利於剔除腫瘤。完整剔除瘤體後沖洗術野，同時通過食管鏡充氣，檢驗有無粘膜損傷，如有損傷用4-0可吸收線修補。食管肌層用不吸收線縫合(也有部分文獻[6]提示也可以不縫合食管肌層)。最後直視下置入胃管，於最下套管口置入胸腔閉式引流管，拔出其他套管，檢查是否有活動出血，縫合切口，術畢。
2、B組病例g腔或雙腔插管，靜脈複合麻醉。體位根據病變決定左側臥位還是右側臥位。標準後外側切口，長約20-30cm，中下段病變左第6或7肋間進胸，上端病變可以右5或6肋間進胸。術中常規切斷背闊肌、前鋸肌等肌群，經肋間進胸常規手術。
(二)統計學分析
應用SPSS11.5統計軟體，計量資料以±s表示，均數的率比較採用t檢驗，率的比較採用χ2檢驗。
結 果
A組(電視胸腔鏡)10例，2例患者因為瘤體和粘膜部分粘連，而行胸腔鏡輔助小切口手術。腫瘤大小3.10±0.69cm,開胸時間9.90±1.10min,開胸出血量11.90±2.47ml,關胸時間9.20±1.03min，實際手術時間75±10.54min,總體手術時間94.40±11.69min，術後引流量313±57.74ml, 術後3.8±0.63天拔出胃管開始進食，帶管時間3.5±0.71天,杜冷丁使用量40±51.63毫克，術後住院日6.4±0.84天,住院費用2.23±0.08萬元，術後隨訪11.1±0.99月，肺部併發症1例，肩關節活動障礙1例,術後病理確診均為食管平滑肌瘤。
B組(標準剖胸切口開胸)10例，腫瘤大小3.51±0.84cm, 開胸時間18.40±2.17min開胸出血量18.60±3.13ml,關胸時間21.20±2.94min，實際手術時間52±13.69min,總體手術時間91.50±12.70min，術後引流量453±67.50ml, 術後3.6±0.52天拔出胃管開始進食，帶管時間4.4±0.70天,杜冷丁使用量100±66.67毫克，術後住院日12.2±0.63天,住院費用1.77±0.13萬元，術後隨訪11.7±0.48月，肺部併發症3例肩關節活動障礙4例,術後病理確診均為食管平滑肌瘤。兩組間手術期資料見表3。兩組併發症比較見表4。
分析兩組間的年齡、性別、身高、體重、BMI、術前肺功能(FVC ，FEV/FVC％)、腫瘤的大小，術後進食和排氣時間，均無統計學意義(P0.05)。A組與B組相比，開胸時間、關胸時間、開胸出血量、實際手術時間、兩組間的術後引流量、帶管時間、杜冷丁使用量、術後住院天數、術後肩關節功能障礙、住院費用比較，有統計學意義(P0.05)。總體手術時間、術後進食時間、術後隨訪兩組對比、肺部併發症，無統計學意義(P0.05)。
討 論
一、電視胸腔鏡切除平滑肌瘤的優缺點
常規開胸手術多采用標準後外側切口，其手術術野開闊、操作方便，但切口長、出血多、創傷大，增加了對心肺功能的負擔，甚至造成術後胸壁畸形。與標準剖胸切口相比，電視胸腔鏡手術具有術後疼痛輕、對肩部運動影響小、胸壁肌肉保留完整有利於手術後肺功能的改善等優點。
但是電視胸腔鏡也有不足之處：首先，電視胸腔鏡手術術野狹小，操作缺乏真實感，術中處理大血管損傷等意外情況困難，多需要腋下小切口甚至標準開胸切口輔助手術。其次，如不熟練掌握電視胸腔鏡應用，則手術時間和常規開胸手術相比沒有優勢，熟練應用電視胸腔鏡需要大量病例和長時間的學習鍛鍊。最後，應用電視胸腔鏡比常規開胸手術住院費用要高。
二、胸腔鏡手術的適應症和禁忌症
適應症：胸腔鏡手術適合腫瘤直徑2釐米以上的胸段食管各部位單發或者多發平滑肌瘤，腫瘤形態以圓形和橢圓形為主，螺旋形等不規則形狀瘤體手術時容易損傷粘膜，直徑大於5釐米以上的平滑肌瘤多需要輔助腋下小切口，所以最合適2到5釐米的平滑肌瘤[7]。
禁忌症：胸膜腔嚴重緻密粘連;心肺功能或身體狀況不能耐受全麻或開胸術;近期內(尤其是2周內)曾行粘膜活檢術者;伴有食管惡性腫瘤者;巨大食管平滑肌瘤食管肌層萎縮菲薄或者已經破壞，瘤體切除後肌層缺損範圍較大無法修復，常需要食管切除[8]。
三、胸腔鏡切除食管平滑肌瘤術前術中注意事項
食管平滑肌瘤術前診斷很重要，常需與縱隔淋巴結結核相鑑別，術前需要行胃鏡檢查，Dllow等曾經指出，為了明確病變性質排除腫瘤，對於任何有食管平滑肌瘤症狀和X表現的病例必須行內鏡檢查[9]，但不要盲目行區域性組織活檢，以免損傷粘膜影響進一步手術治療，同時食管鋇餐攝片，胸部CT，還有食管超聲檢查都很有必要。術中胃鏡輔助作用非常大，不止能幫助遊離瘤體，還能檢查是否有粘膜損傷。
四、兩種手術方式的時間和術中出血量的比較
胸腔鏡組組由於切口小、損傷肌肉少，不損傷肋骨，在開胸時間和關胸時間短於標準剖胸切口組，二者相比具有統計學意義(P0.05)。由於操作難度增加，胸腔鏡手術實際手術時間較普通後外側切口手術時間要長。而總體手術時間兩組相比無統計學意義，因為胸腔鏡開、關胸時間的縮短，補償了實際手術時間。
手術出血量是衡量手術效果好壞的一個很重要的指標，它關係到術中對患者心肺功能的打擊和決定是否患者需要輸血來完成手術，術後患者回復狀況，和住院費用。從表3可以看出，胸腔鏡組不論是開胸出血量還是術後引流量都少於常規開胸組，存在統計學意義(P0.05)。常規開胸組出血多的主要原因：①切口大，沿途需要切斷2-3層胸壁肌肉，並損傷胸背動靜脈、胸外側動靜脈，必要時切斷一根肋骨，而造成肋間血管的損傷;②開胸及關胸時間比較長，使創面暴露時間過長;③術後存在肋骨斷端和較大創面等易滲血因素。
五、術後疼痛的比較
術後疼痛是外科手術最常見的，開胸手術由於損傷肌肉和肋骨所以術後疼痛更加明顯和頑固。常規後外側切口術後疼痛主要由於肋間神經的牽拉和損傷、肋間神經皮支的橫斷，以及由肌肉的切斷和肋骨撐開或者個別患者肋骨斷裂所導致的創傷而引起的。胸腔鏡組肌肉損傷小，不切斷肋骨，不用撐開肋間，所以術後疼痛輕。對比表3，可以看出胸腔鏡組術後杜冷丁使用量(40±51.63毫克)明顯少於常規開胸組(100±56.67毫克)，兩組比較，具有統計學意義(P0.01)。
六、常見胸部併發症的比較
胸腔鏡手術和常規開胸手術都需要氣管插管麻醉，術中對肺的擠壓和損傷，術後胸部的疼痛，使胸廓運動受限，而影響有效的咳嗽及咳痰，往往導致患者肺不張或肺部炎症。從表4可以看出，兩種手術方式術後併發症發病率大致相同，無統計學意義。但國外有學者認為標準剖胸切口組術後併發症發生率高[10]，原因是：①創面大，術後患者疼痛劇烈，害怕咳嗽，而導致痰液儲留;②胸壁肌肉損傷及肋骨切斷破壞了胸廓的完整性，影響正常呼吸運動和咳嗽反射，使肺的通氣障礙，排痰困難。胸腔鏡組，切口小、損傷輕、胸壁肌肉保留完整，術後疼痛輕，故有利於術後肺功能的改善。基本上不影響呼吸、咳嗽、咳痰，所以肺部併發症少。
七、肩關節功能狀態與兩術式的關係
常規開胸組由於對肩帶肌的損傷，而且術中需要使用撐開器將肩胛骨撐開，所以術後大部分患者較長時間出現肩關節活動受限，甚至引發肩周炎。胸腔鏡組因不須撐開肩胛骨，所以術後大多數患者肩關節活動正常。本文A組術後肩關節活動障礙1例，而B組有3例發生，二者有統計學意義(P0.05)。
八、胸腔閉式引流時間和手術切口創傷癒合程度的比較
術後胸腔閉式引流時間在此次統計中也有也有統計學意義，胸腔鏡手術要比常規開胸手術帶管時間短，這也是手術創傷小的表現。創口癒合的好壞與快慢，直接影響患者的生活質量及病程。標準剖胸切口，由於需要切斷多層肌肉，而且切口靠後，患者仰臥時受壓，導致傷口區域性血運障礙，影響切口癒合，本文常規開胸組2例因切口感染而裂開。A組，因損傷小，切口小，患者仰臥位，切口不受壓迫，所以大多數患者切口癒合又快又好。現在隨著社會的發展，人民生活質量的提高，越來越的患者，特別是女性患者對術後瘢痕的大小是有要求的，越小、越不明顯、位置越隱晦的手術瘢痕得到大多數患者的歡迎[11]，以上兩種手術切口瘢痕的大小和美觀程度的差距是有目共睹的，所以胸腔鏡在這方面也有很大優勢。
九、住院費用的比較
由於胸腔鏡手術中一次性器械的應用和其他條件的限制，現在胸腔鏡手術要比常規開胸手術的住院費用稍微多一些，圖示3中可以很明顯的看出來這20例患者住院費用的比較是有統計學意義的，這種差距會隨著社會科學技術的發展的經濟建設的繁榮而得到徹底解決。
結 論
通過對該10例手術的經驗總結，我們認為注意一下幾點有利於手術操作：①病人左側臥位，胸部墊高;②術中用胃鏡將食管從食管床中抬起，以顯露病變並且起到支撐作用[12];③遊離食管或瘤體時遇到條索狀結構時，用鈦夾夾閉或者電凝止血。
根據查閱相關文獻[13]及我們的體會，胸腔鏡下食管平滑肌瘤切除術是安全可靠的微創術式，有常規開胸手術不能比擬的優點，而其弱點隨著胸腔鏡技術和社會的發展會逐漸得到改善或者消除。
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