支氣管袖狀切除、肺動脈成形術可以切除腫瘤的同時,又最大程度保留患者肺功能,改善預後提高生存質量,手術安全,在肺癌手術治療中有良好的應用前景.現將江西省人民醫院2005年1月至2008年10月間開展該類手術的9例肺癌患者臨床資料分析報告如下：
臨床資料
1、一般資料
本組9例中男8例,女1例;年齡47～76歲,平均56歲.鱗癌8例,腺癌1例,TNM分期,Ⅱ期6例,Ⅲ期3例.其中8例伴有不同程度的阻塞性通氣功能障礙.9例全部進行了纖維支氣管鏡檢查,支氣管內見腫瘤7例,活檢報告陽性8例。
2、手術方法
本組9例行左上葉支氣管及左肺動脈雙袖狀切除1例,右上葉支氣管及右肺動脈雙袖狀切除1例,右上葉支氣管袖狀切除加右肺動脈楔形切除1例, 右上葉支氣管袖狀切除4例，左上葉支氣管袖狀切1例,右中肺葉支氣管袖狀切除1例.手術在靜脈複合麻醉雙腔氣管插管下,行標準後外側切口,探查腫瘤侵犯範圍.決定行肺動脈成形術後,可根據肺動脈幹受侵範圍、部位,在心包內或心包外解剖遊離肺動脈幹。在受侵動脈的遠、近端各鉗夾一把心耳鉗或者無創血管鉗,阻斷近、遠端血流,在距離受侵動脈段邊緣0.5cm處切除肺動脈幹.再根據腫瘤侵犯支氣管、主支氣管程度和部位,決定是否行袖狀切除術.行支氣管袖狀切除,取下肺組織後,吻合肺動脈.用縫線行肺動脈幹端端吻合縫合時用5/0Prolene,稀肝素鹽水沖洗縫合部,最後一針打結前先開放近心端阻斷鉗排除肺動脈內的空氣最後再放開遠心端阻斷鉗；吻合支氣管用可吸收或,3/0縫線行支氣管端端吻合。吻合口儘量用縱隔胸膜包埋將肺動脈吻合口與支氣管吻合口隔開，其它處理與常規肺葉切除相同。
結果
9例手術患者均無手術死亡,術後併發症3例, 3例患者出現不同程度的肺部感染,經過抗炎、纖支鏡吸痰後治癒。術後3月行CT或纖支鏡檢查提示:1例患者吻合口輕至中度狹窄。
討論
支氣管袖狀切除、肺動脈成形術,最早由美國Pallson和Shaw以及英國Pricethones報告[1],它既能夠切除腫瘤,又最大限度的儲存了健康肺組織和肺功能,改善了患者的生存質量,遠期療效較好。它主要適用於心肺功能不全、高齡患者以及難以承受一側全肺切除的患者,提供了手術切除腫瘤的機會,擴大了肺癌的手術適應證[2]。
手術適應證
正確選擇病例、合理設計、選擇術式是確保支氣管成形術成功的關鍵。術前行纖支鏡、CT檢查常能夠明確病灶部位、侵犯範圍,以確定是否行支氣管袖狀切除術.而是否行肺動脈成型術,術前有時不易確定,遇此情況術前可通過CT血管造影(CAT)提高診斷率[3].一般認為肺葉支氣管腫瘤向近側侵犯,累及葉支氣管開口部位或鄰近主支氣管壁,而遠端肺組織正常是支氣管袖狀切除的最常見適應證;腫瘤侵犯肺動脈達肺動脈[4]1/3周者,為肺動脈袖狀切除成形術的適應證。
術中注意事項
支氣管袖狀切除術成敗關鍵是減少吻合口張力,以避免張力過大撕裂而發生支氣管吻合口瘻.右肺上葉袖狀切除近切端的最大切除限度可達隆突,甚至可行隆突切除成形.遠切端的最大切除長度也可達到中間支氣管全長,但為吻合方便和不影響背段通氣,中間支氣管末端最好至少保留0.3～0.5cm[5].中間支氣管切端距中葉和背段支氣管開口應有一定的距離,否則應連中葉一起切除.左側由於沒有中葉支氣管,左上葉支氣管袖狀切除術較右葉簡單.肺動脈成形術應以腫瘤切除徹底,吻合口無張力,血管通暢為原則.本組1例病例的腫瘤侵及粘連血管壁小於血管徑25％,則行血管側壁楔形切除,若大於血管周徑25％者行血管袖狀切除.吻合血管時應儘量縮短吻合時間,避免血管扭曲,儘量使吻合口無張力,術中須切斷肺下韌帶減張外,尚需環形切除右肺下靜脈幹周圍的心包[6].這樣有利於下肺上移,減少吻合口張力,對同時行肺動脈、支氣管袖狀切除的病人,先吻合支氣管,還是先吻合肺動脈,各有優缺點.先行支氣管吻合時,肺動脈血流阻斷時間延長,但支氣管吻合易操作,肺動脈吻合後不易被牽拉撕裂;而先吻合肺動脈,可縮短肺動脈阻斷時間,但妨礙支氣管吻合,支氣管吻合時,有可能牽拉肺動脈,撕裂吻合口.
術後治療與護理
術後給予1周抗凝治療,以防止吻合口血栓形成.為了減輕吻合口水腫,避免區域性肉芽腫或疤痕形成,術後1周內可視病情使用少量激素。支氣管袖狀切除術後護理的關鍵是有效的排痰,控制感染,預防和治療併發症。本組患者術後常規給予鼓勵和協助咳嗽排痰,術後立即給予霧化吸入,以預防感染。當吻合口以下分泌物排出困難時,會導致肺不張,應多次行纖支鏡吸痰,以免造成阻塞性肺炎。術後3月複查胸部CT,必要時行纖支鏡檢查,以明確吻合口有無狹窄.根據狹窄情況,有些作者認為可行支氣管內支架植入術,但本組支氣管狹窄病例未行此手術.支氣管袖狀切除、肺動脈成形術與全肺切除術比較,可以明顯減少術後併發症,提高患者生存質量,擴大手術適應證,有臨床應用價值,值得廣泛提倡.
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