背景
2009 年，ESMO 決定通過“共識會議”補充 ESMO 臨床實踐指南(GCPs)，並進一步提出建議。2010 年，首次在盧加諾舉辦關於肺癌的會議，並出版了兩項共識。
第二次會議，2013 年 5 月在盧加諾舉辦，遵循第 1 版的形式。任命四個工作組，每組由 8-10 位多個學科專家組成。共有 35 位專家參與了這一過程。包括四個特定領域如下：NSCLC 病理和分子生物標誌物;一線，二線和多線治療晚期 NSCLC;早期 NSCLC(I-II 期);區域性晚期 NSCLC(Ⅲ期)。
會議開始前，各工作組確定適合討論的臨床相關問題，並提供可供參考的文獻。各組提出建議，然後提交給專家小組充分討論，並達成普遍共識。該共識發表在 2014 年的 Ann Oncology 雜誌上，編譯如下。
發病 / 流行病學
20 世紀 70 年代後期，使用胸部 X 線和痰細脫落胞學檢查相結合的方法進行肺癌篩查的四項前瞻性隨機對照試驗(RCT)表明肺癌篩查與肺癌死亡率降低顯著相關。然而，2010 年 11 月 4 日美國國家癌症研究所公佈的全國性肺癌篩查試驗(NLST)的資料表明每年低劑量電腦斷層掃描( LDCT)使特定的高風險人群的肺癌死亡率顯著降低。
隨後，首次推薦在特定的人群中進行 LDCT 肺癌篩查。 2011 年，國際肺癌研究協會(IASLC)進行了 CT 篩查研討會，彙集世界各地的肺癌領域專家，探討 CT 篩查的標準和質量控制。該研討會提出，提供 CT 篩查前，必須制定質量控制標準，並認可和接受有組織的、個性化的篩選方案，且報告結果應該標準化。
為了減少過度診斷和過度治療的風險，影象解釋和結節管理的標準化協議應進一步完善，陽性病理應進行多學科討論。為確保篩選過程的質量和功效，臨床、放射和腫瘤學資料應在資料庫中歸檔。
IASLC 報告中還提出了篩選後的手術標準，建議將篩查限制在可進行微創手術的中心;切除的良性疾病的數目應比較低(<15％< span="">);並且，對於 CT 表現為肺癌 <2cm< span=""> 的純毛玻璃或部分實性結節，應進行解剖性段切除，並對 N1 和 N2 淋巴結進行冰凍切片檢查。
美國癌症協會(ACS)公佈 2013 年肺癌篩查指南重申了 2012 年的系統評價，強調要求肺癌篩查的成人應在LDCT 篩查的專業機構按程式進行，並由熟練掌握評估、診斷和治療異常肺部病變的多學科團隊進一步診療。如果不滿足這些條件，癌症篩查的風險很大。
該系統評價還建議，醫師應完整的介紹 LDCT 篩查的優點，限制性和風險，同時應該告知吸菸者繼續吸菸仍然有患肺癌的風險，應該鼓勵他們戒菸。目前，正在開發肺癌的風險模型，以確定篩查最佳肺癌人群的能力和最好的篩查間隔時間。當這些模型的證據明確時，NLST 將提出肺癌篩查的目標人群和間隔時間。
建議：LDCT 篩查可降低肺癌死亡率，並可在臨床試驗外開展，在可提供質量控制特定程式的有經驗的胸部腫瘤中心進行 LDCT 篩查，該中心應成立可疑結節的多學科管理方案。對個人提供 LDCT 篩查時應提出戒菸計劃。LDCT 篩查不應該提供給個人，但要求篩查的患者應參考特定程式，如上所述。
診斷
治療前獲得明確的組織學診斷是治療早期非小細胞肺癌的理想狀態。然而，支氣管鏡無法進入這些病灶可能是最大的挑戰，人群研究表明經胸腔穿刺活檢報道的併發症發生率高達 15％，特別是中老年人，吸菸者和那些患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者。
惡性腫瘤的預測風險可通過計算相關病史，吸菸史和肺部結節的影像學特徵來確定，以決定是否可診斷或治療。所有這些演算法都具有侷限性，部分歸因於種群差異。最近，LDCT 肺癌篩查的研究表明，結節體積倍增時間(VDT)和 / 或 FDG-PET 攝取相結合可以減少良性病灶的切除數量。
然而，VDT 測量在臨床試驗外並不常規開展。CT 篩查人群和肺癌人群可能存在差異，因此，目前並不支援單獨使用現有的 VDT 或 FDG-PET 演算法建立早期 NSCLC 診斷。相反，建議對不確定的孤立性肺結節(SPNs)應由專業的多學科腫瘤團隊評估，考慮患者，流行病學和手術相關的所有因素，並運用現有準則評估肺結節，如 Fleischner 協會，已擴充套件到亞實性結節。
多學科腫瘤團隊的專家可以通過在該人群得到驗證的該算在他們的人群中評估良性疾病的可能性。然而，惡性計算方法不應該用於 LDCT 篩查肺結節的臨床評估，必須應用現有的 SPN 評估標準。
原則上，任何肺癌的根治性治療多需要基於組織學診斷，且手術前應嘗試任何合理的組織學診斷。如果按照目前的診斷學演算法結節與惡性腫瘤類似和 / 或術前診斷不成功或太危險的情況下，有經驗的多學科團對可以建議按照最小創傷的原則進行手術。在評估結節的良惡性時需要考慮其位置、大小和實性成分，以及最佳的外科手術方法。
建議：推介行外科干預前進行病理診斷。部分臨床Ⅰ/Ⅱ期病變患者術前無法獲得病理診斷時，一個有經驗的多學科團隊通過臨床和影像學評估高度懷疑惡性可能有效。
由於合併症和年齡，很大一部分早期非小細胞肺癌患者不能接受手術治療。人群研究表明，相比晚期非小細胞肺，早期癌患者獲得病理診斷較少，老年人和伴有合併症的患者不太可能獲得肺癌的病理診斷。相比適合接受外科手術的患者那些不適合或處於不可手術的臨界狀態的患者獲得組織學診斷更具挑戰性。
對於可手術的患者，美國胸外科醫師協會(ACCP)的指引表明當惡性腫瘤的可能性超過 65％ 時不建議行術前診斷。許多資料支援沒有腫瘤組織學證實的不能手術的患者使用立體定向消融放射治療(SABR)，但需要由多學科的專家團隊評估。人口資料也支援這樣的觀點，如果不能建立病理學診斷表明患者可能存在廣泛的合併症，患者進行 SABR 生存結果較差。
令人欣慰的是，在該人群中最終診斷為良性疾病的患者只佔 6％ 或較切除腫瘤更低，無論是否有術前診斷腫瘤的區域性控制和疾病復發在 SABR 患者相似。雖然，對於沒有病理診斷的患者進行“非外科活檢和 / 或手術切除，除存在特定的禁忌症外”。
前 ACCP 指南推薦 65％ 惡性可能時進行 SABR，然而本指南推介 85％ 惡性可能時進行 SABR。後者與國際肺癌研究協會(IASLC)一致，在進行 CT 肺癌篩查中心，最終病理診斷為良性疾病不應超過 15％。
建議：進行 SABR 前需要常規嘗試獲取病理學診斷。組織取樣風險太大時，根據公認的標準，應至少有 85％的惡性可能。
分期和風險評估
風險是一個連續的結果其概率通常表示為 0％ 到 100％;臨床上，定義什麼患者是 ' 高度 ' 的最合適人群，相對價值取決於個人(通常原因不明或難以估算)。關於臨床試驗或準則定義為“高度” 值應簡單加以說明。
風險需要涉及有意義的特定結果。然而，一個簡單的原則，在呼吸系統的研究文獻(尤其是運動測試)中也很雜亂，使用若干個研究終點的綜合結果(如死亡，肺炎和心律失常)，難以解釋。CALGB9238 試驗是一項前瞻性多中心研究，以驗證使用主要運動 VO2 測量法預測手術風險。
患者運動高峰 VO2<65％< span=""> 預計值或 <16ml/kg/min 的確更容易出現併發症，預後較差(呼吸衰竭或死亡)。作者的結論是他們的資料為使用運動 VO2 作為肺癌患者的術前評估提供了一個多中心的驗證，然而，該積極的方法可以為某些患者手術提供安全保證，58 例不滿足可手術標準的患者接受了手術切除。他們的死亡率為 2％，生存率是非手術者的兩倍。
所以，雖然心肺運動試驗可用於篩選危險患者，一個多學科的腫瘤小組與患者進一步討論是必要的。例如，使用一個有效的評分方法可以估計醫院內死亡風險，如 Thoracoscore。每一個風險模型應進行驗證，例如Goldman 心臟危險指數由美國心臟病協會 / 美國心臟協會(ACC / AHA)推薦，該指數用於肺切除人群時進行了重新調整，並在後續應用中得到驗證。
建議：驗證的特定風險模型可用於估計術後死亡率和併發症發生率。
當討論肺癌手術切除時，不僅需要考慮可切除性，還需要考慮功能的可行性，尤其是心肺功能。評估心臟風險，建議使用修訂後的心臟危險指數(RCRI)，該指數最近被修訂，稱為重新校正的胸部 RCRI。使用 4 個加權因子計算該指標，隨著風險遞增，患者被分為 4 個等級。該指數最近已被外界證實。
歐洲呼吸學會(ERS)和歐洲胸外科醫師協會(ESTS)合作專責小組建立了適合根治性治療肺癌患者(手術及放化療)的臨床指引。如果 FEV1 或 DLCO<80％< span="">，推薦採用運動檢測和分側肺功能來確定可切除的最大程度。對於亞肺葉切除術(大楔形切除或肺段切除)，沒有確切的功能性標準可用。體積減少的效果也可以考慮在內，尤其是異質性肺氣腫患者。
建議：考慮手術切除前需要精確的評估心肺功能，以估計手術併發症的發生風險。心臟評估，建議使用重新調整的胸部 RCRI 。呼吸功能評估 FEV1 和 DLCO 是必需的;任何一個指標 <80％< span="">，建議使用運動檢測和分側肺功能。這部分患者可以用 VO2max 測量運動能力和預測術後併發症。
早期 I 和 II 期肺癌的治療
雖然，肺葉切除仍然是早期 T1N0 肺癌的標準治療方案，但是，目前重新考慮將解剖性段切除或大楔形切除術用於小的，非浸潤性的或微浸潤性病變，尤其是具有毛玻璃影(GGO)特徵的病灶。最近的兩篇綜述和一篇薈萃分析表明，精心挑選的患者使用亞肺葉切除術，尤其是原位腺癌≤2cm，取得了與肺葉切除術類似的生存率和複發率。明確的建議只能根據將來大型隨機對照試驗結果來制定。
早期腺癌的某些特定亞組，可能並非全部需要系統淋巴結清掃。義大利 COSMOS 篩查研究的最新分析表明，臨床 N0 肺癌當 PET 掃描最大標準攝取值 <2.0< span="">，以及病理結節≤10mm 時，可以避免系統性淋巴結清掃。
非均質性肺氣腫併發肺癌且病灶位於病變部分的患者，肺癌手術可能存在肺減容的效果。一項“COPD 指引”表明這種情況下選擇患者較好。已有一些手術治療方案可供選擇，以及一個特定的術前評估演算法。
建議：通常認為純磨玻璃樣變病變、原位癌或微浸潤性腺癌可以接受亞肺葉切除術。肺葉切除術仍是 CT 表現為≤2cm 實性腫瘤的標準外科治療方案。肺氣腫和肺功能受限的患者，可以通過切除肺癌和肺氣腫觀察到肺減容的效果。
早期非小細胞肺癌的開放手術、電視胸腔鏡手術(VATS)與機器人手術
一篇總結 2012 年前 21 項對照研究的薈萃分析，包括兩項隨機對照研究和 19 非隨機對照研究。該結果表明，無論何種形式的手術方式，院內肺部結果或死亡率沒有差異。作者強調接受微創肺葉切除術的患者全身複發率(即改善無病生存期，DFS)降低。
然而，大多數研究為非隨機對照研究，DFS 改善可能是由病例選擇偏倚造成的。2012 年新版研究表明接受VATS 肺葉切除術的患者住院死亡率較低的以及住院時間更短。沒有隨機對照試驗比較機器人手術與開放或胸腔鏡手術。許多系列病例報道機器人手術的結果良好。一項關於機器人和胸腔鏡肺葉切除術的病例對照研究報道了類似的結果。
總之，比較 VATS 和開胸手術的高級別隨機對照研究證據匱乏。機器人、VATS 或開放手術之間的比較結果沒有高質量的證據。迄今為止，大多數病例對照研究較小限制了外部效度(絕大多數是單中心的研究)。早期非小細胞肺癌開放、胸腔鏡和機器人手術的選擇
建議：外科醫生可以根據他們的經驗選擇合適的手術方式開放或 VATS。
多原發肺癌
多原發肺癌的手術治療的資料主要來源於回顧性分析。考慮到這一點，目前的證據支援手術作為多原發肺癌的患者的首選治療方案，無論是同側還是雙側。最近關於接受手術切除的多髮結節的研究表明，大部分患者為同時出現兩個腫瘤，且無淋巴結轉移，已證實 5 年生存率 >50％。
然而，5 年生存率降低與淋巴結受累程度，多灶性肺癌，由於 N2 患者術後預後不良通常不主張將病灶全部切除。除了淋巴結受累，最近基於 467 例接受多葉肺切除的多灶性肺癌患者的資料彙總分析表明預後不良因素：高齡，男性和腫瘤單側分佈。雙側肺癌患者似乎有一個更好的預後，因為這部分患者更有可能是那些真正的多原發肺癌，且由於非轉移性疾病大部分可從手術中獲益。當判斷外科的可切除性時應考慮上述預後因素。
雖然，主要腫瘤接受肺葉切除切除小結節進行亞肺葉切除似乎是合理的做法，然而，手術治療多原發肺癌的最佳型別還未達成共識。如果手術不可行，應考慮其他方法如區域性燒蝕(SABR)和 / 或全身治療，然而，科學資料缺乏。因此，尤其是後者，所有的治療決策應由多學科腫瘤團隊討論後決定。
建議：如果可能，建議完全切除。如果不能完全切除，選擇更多的替代療法，如區域性燒蝕(如 SABR)和 / 或全身治療應由多學科腫瘤團隊加以討論。
指導輔助治療其他因素
應由多學科腫瘤團隊進一步討論適應症，並考慮宿主因素，如年齡，合併症，體能狀態(PS)，以及手術後時間和病理報告。據臨床試驗報告的資料，年齡本身不是一個選擇因素。臨床試驗中排除了有嚴重合並症的患者。Ontario 癌症登記處的資料顯示，輔助化療產生不良影響主要出現在有嚴重合並症(Charlson 評分 3 +)的患者，但仍然適合化療。
已有的資料顯示 PS0-1 的患者可從輔助化療中獲益， 而 PS2 很少 。臨床試驗中精確的輔助化療開始間隔時間還未明確。部分試驗(IALT)隨機分組前納入的患者限制在切除後 60 天之內。加拿大安大略省註冊中心的時間設定更加嚴謹，2 組(0-10 與 11-16 周)間沒有差異。
如果 R1 切除(切緣陽性，胸壁)，應考慮術後放療 [Ⅲ，B]。即使這些患者未納入隨機對照試驗，切除 R1 患者無論淋巴結狀態均建議輔助化學。如果需要化療和放療，放療應放在化療後。Ⅱ期 -N1 患者放療後可考慮加用化療。雖然，這並未在臨床研究中合理地評估，但是可能與外科切除的Ⅱ期 -N1 患者獲益可能類似。
建議：應由多學科腫瘤團隊對預先存在的合併症，體能狀態和術後時間評估後決定。當前的知識表明不應由分子分析指導輔助治療選擇，例如，ERCC1 或基因突變檢測。
區域性消融(SABR)
SABR 的結果在文獻中已有廣泛記載。然而，SABR 後補救手術只有零星報道。最近日本的系列研究報道SABR 後發生區域性復發或新的原發性肺癌常見(3 年後40％)，大約一半的患者接受補救治療。當前非常有限的經驗似乎支援 SABR 後手術可行。然而，在一個系列研究中最初拒絕手術的患者 25％ 接受 SABR。
某些情況下，SABR 後手術會出現 SABR 相關的併發症。5％-40％ 的患者會出現 SABR 急性併發症，如面板過敏，疲勞或咳嗽，通常是暫時的。晚期併發症較少見，如放射性肺炎，胸壁疼痛或肋骨骨折，咯血或支氣管狹窄或壞死。因此，SABR 後胸壁發病率和肺毒性要與預先存在的合併症納入二次手術的決策過程。不論是否SABR 後急診或擇期手術，肺癌組織學診斷是後續治療的關鍵。
建議：如果可行的話，SABR 後有併發症的患者可能會提供補救手術。SABR 後進展的患者可使用與初次手術相同的適應症進行補救手術，儘管由於較高的手術風險手術可能更困難。
隨訪
高風險肺癌患者 LDCT 初篩發病率低至 1％ 人 / 年，但該方法已被證實可降低肺癌死亡率。接受根治性切除，病理分期為 IA-IIB 的非小細胞肺癌患者，很大一部分(20％-40％)出現區域性或遠處復發。這些患者有一個連續的風險比，前 4 年疾病複發率為 6％-7％ 患者 / 年，此後減少為 2％ 患者 / 年。此外，這些患者前三年出現第二原發性癌的風險比平穩增長 1％-3％ 患者 / 年，隨著時間的推移並未減少。
1506 例切除的非小細胞肺癌患者的動態事件研究表明出現明顯的復發高峰大約在術後 9 月，且在第二年和第四年結束。基於這些結果，監視策略可以推薦給接受了根治性切除的ⅠⅡ期非小細胞肺癌患者，儘管沒有一個設計良好的隨機對照試驗證實該策略對生存結果的影響。
2013 年 ESMO CPGs 推薦術後前 2-3 年，每 3-6 個月隨訪一次，之後(每年)減少隨訪次數，病史和體格檢查，胸部透視和 CT 是合理的隨訪方法。基於上述資料，前 2-3 年每 6 個月監測一次，在 12 和 24 個月時進行對比增強螺旋 CT，之後建議每年隨訪一次，包括胸部 CT 檢測第二原發腫瘤。
儘管 PET-CT 檢測無症狀患者復發病灶靈敏度更好，然而相比單用胸部螺旋 CT 掃描沒有證實生存獲益，所以並不推薦。CT 檢測發現疑似肺癌病變時使用 PET-CT 可有助於診斷。
建議：前 2-3 年每 6 個月檢測一次，就診內容包括病史，體格檢查，最好在 12 和 24 個月時建議進行對比增強胸部螺旋 CT，此後每年就診一次，包括病史，體格檢查和胸部 CT 檢查以檢測第二原發性腫瘤。隨訪，不推薦進行 PET-CT。
在歐洲，考慮到 SABR 仍然是一個相對較新的技術，治療後密切隨訪很重要。隨訪和影像監測的頻率應根據各中心的經驗，也需要考慮患者本人的意願和是否適合補救治療。早期和晚期胸部 CT 檢測肺部放射性改變發生率分別為 54％-79％ 到 80％-100％。晚期改變類似於疾病復發，但只有一小部分患者通過活檢或進一步影像學檢查發現區域性復發。
SABR 後臨床應用 FDG-PET-CT 檢測的時間點尚未明確。一般在胸部螺旋 CT 檢查時懷疑 SABR 後復發的患者進行 PET-CT。然而，應謹慎解釋治療後持續 2 年無限復發跡象 PET 為中度超代謝活躍的病灶。最佳SUVmax 閾值與高復發風險的關係仍有待證實，由於現有的文獻中區域性複發率低，證據非常有限。
越來越多的回顧性研究證據表明 SABR 後 6 個月或以上 SUVmax 值大於 5 與區域性復發的高風險相關。然而，由於 PET 存在假陽性，適合補救治療的患者應先進行活檢。
建議：在最近開展 SABR 的中心，建議患者隨訪按 ESMO CPG 2013 加連續 3 年每 6 個月一次 CT 檢查，基準治療相關性急性 / 晚副作用和區域性控制率與現有文獻作對比。對於個別患者，按 ESMO CPG 2013 隨訪，以及對於適合補救治療的患者(如手術，區域性消融治療)推薦連續 3 年每 6 個月一次 CT 檢查。
對不適合補救治療的患者隨訪的頻率可以根據個體制定。SABR 後臨床應用 FDG-PET 監測的時間點尚未明確，因此並不推薦。胸部螺旋 CT 懷疑 SABR 後復發時建議選擇性使用 FDG-PET。由於大量的假陽性 FDG-PET結果，適合補救治療的患者應儘可能進行活檢。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。