在關節置換相關血栓栓塞性疾病的預防方面，我們的目標就是避免致死性肺栓塞的同時降低深靜脈血栓性成及其相關併發症，如血栓形成後綜合徵、肺動脈高壓以及反覆性深靜脈血栓形成的發生率。目前骨科領域存在爭議的話題尚屬少數，對於血栓栓塞性疾病的預防也是如此。預防必行，這是較為統一的看法，而懸而未決的問題就是如何選擇藥物預防的型別和時間。
預防
常規預防係指整套預防措施，始於患者的麻醉方式選擇，包括藥物預防、機械裝置預防以及對於DVT的常規監測措施。
麻醉
已有研究提示採取腰麻或硬膜外麻醉可以使術後DVT的發生率降低40％至50％且與藥物預防無關，而目前看來其原因主要與術中和術後下肢血流改善有關。不過採用這種麻醉要考慮到硬膜外血腫的發生率以及聯合應用低分子量肝素的影響。給予單劑量LMWH前後12小時內應避免硬膜外或椎管內操作。
藥物預防
術後藥物預防可以採取多種方式，包括華法林、肝素、阿司匹林、右旋糖酐以及新近開發的一些藥物。
研究證明阿司匹林可使不穩定心絞痛患者和腦血管事件患者的死亡率分別降低約60％和25％，而對於靜脈系統血栓的預防效果尚未如此確切。儘管對於PE和DVT發生率的改善效果值得商榷，仍有很多人在使用低劑量阿司匹林進行預防。
採用華法林進行藥物預防的方法。研究中術後第五天起採用低劑量華法林預防後致死性PE的發生率由3.4％降至0.05％。此後，Amstutz報告採用術後華法林預防方案後非致死性PE的發生率為0.065％且無相關死亡病例出現。不過，有部分嚴重出血性併發症出現而需要再次手術。研究最初的出血性併發症的發生率大約為12％，後經下調華法林劑量後降低至大約1.5％，而輕微的出血性併發症，如不需要進一步手術處理的血腫的發生率在3.2％至12％之間。
肝素片段或LMWH，其優勢在於不必監測凝血功能且可以降低肝素誘導性血小板減少症的危險性。與普通肝素相比，LMWH在凝血級聯反應過程中活性更高，起效更早。研究發現LMWH可使血小板減少症的危險性降低至8％至15％，因此在降低DVT危險方面較之華法林更加有效。
不過，LMWH相關出血性事件的發生率約6倍於對照組，較之華法林組危險性增加50％，尤見於腎病、高齡以及女性患者。這種以出血性併發症作為代價降低DVT發生率的矛盾引發了眾多外科醫生和內科醫生之間的廣泛爭議。
機械性預防
機械性血栓預防技術不僅包括術中和術後應用間歇性氣動壓縮彈力襪，還與手術技術和時間以及各位手術醫生術後所制定的康復活動方案有關。
小腿機械壓縮裝置可以使血流增加從而改善術中和術後靜脈系統的高凝狀態，同時不增加出血的風險且不需要特殊的監測技術。
在常規藥物預防的基礎上使用機械性預防裝置效益顯著，且危險性微乎其微。死亡是由手術操作本身引起的。這提示隨時可能發生的死亡只不過是由手術創傷引起的。預防措施引發的風險有可能超過致命性PE引發的危險。由於致命性PE病例數極低，有必要進行大規模的臨床試驗來分析採用藥物預防是否會導致任何差異7。
採用現代藥物預防技術降低DVT發生率的同時是否會導致致命性PE的發生率出現經統計學證明的下降趨勢，這一點目前證據還不充分。
藥物預防的危險
在採用藥物預防過程中存在嚴重出血性事件的風險，這一點值得關注，而且需要與致死性PE、非致死性PE以及DVT的風險進行權衡。如前所述，不考慮預防方法的影響，PE的預計死亡風險目前穩定在0.01％至0.02％之間。我們還注意到，使用伊諾肝素可以使出血的風險顯著增加達到約5％而採用華法林方案的這一數值為2.3％。
因此，的確需要在降低DVT發生率及其繼發血栓後綜合徵和疼痛併發症同出血性併發症發生率上升之間作出調整和平衡。要注意在現代的手術和術後康復技術條件下PE的死亡率穩定在0.01％至0.02％之間，且與預防方法無明顯關聯。
那麼我們將何去何從呢？
術前應對每名患者就其危險因素進行評估。患者將被要求在術前完成以下事情：術前一月停用激素替代治療、戒菸以及術前兩週停用抗血小板藥物。推薦術前12小時給予40mgLMWH(除外嚴重腎功能不全者)。術中我們傾向於採用區域性麻醉，但是這樣將很難在術前使用LMWH。應儘可能縮短手術時間並在術中為對側腿使用小腿氣壓壓縮式彈力襪。術後患側腿使用小腿氣壓壓縮式彈力襪並繼續應用LMWH。對於高齡、女性以及慢性腎功能不全患者可以考慮採用特殊LMWH，而且降低LMWH劑量。如果患者肌酐清除率過低，或許可以考慮以低劑量華法林替代LMWH。
所有患者均應早期開始活動和康復計劃，包括深呼吸、離床就座。如果條件允許，患者即可在術後第一天開始負重活動。術後第五天行多普勒超聲篩查血栓，出院後每日口服阿司匹林150mg，持續六週。部分研究證明此方案可降低術後階段心腦血管事件發生率。如果出現相關臨床症狀，則應複查多普勒超聲。存在高危因素患者應開始華法林預防，目標是國際標準化比率小於2.。
如果患者出現非症狀性非閉塞性小腿靜脈DVT，應繼續LMWH至術後六週。而如果發現閉塞性DVT，則應採用華法林治療，INR控制在2至2.5之間。確診肺栓塞患者應開始華法林治療方案，INR控制目標應在2至2.5之間。應對這些患者進行臨床宣教，直至術後6至12周。
總而言之，在採用現代手術技術條件下，大型骨科手術後PE的死亡率保持在0.01％至0.02％之間，而現代藥物預防方法並未顯著改變這一水平。機械性預防可以降低DVT發生率而不增加出血性併發症的發生率。現代藥物預防方法也可以降低DVT發生率。但同時可以使出血性併發症的風險顯著增加。目前尚未證實患者DVT風險降低的收益可以代償出血性併發症風險的增加。
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