髖關節發育不良晚期繼發骨關節炎是年輕人中最常見的髖部疾病。髖臼和股骨的重建是全髖置換手術的最大難點。由於病人年齡相對年輕，生活方式活躍，對手術的期望很高，所以醫生應該對疾病的基本原理，手術技巧，和手術的風險都非常瞭解。
分期
Crowe 分期
I 期 <50％ II 期 50-75％ III 期 75-100％ IV 期 >100％
髖臼發育不良的病理解剖
• 骨性畸形
C 髖臼改變：
• 淺
• 髖臼傾斜
• 前後徑短
• 髖臼前傾加大
• 髖臼上緣和前緣缺損
C 股骨改變：
• 發育不成熟
• 髓腔的左右徑>前後徑
• 股骨前傾角增大
• 股骨大粗隆位置異常
• 髖關節周圍軟組織異常
C 肌肉組織移位或短縮
• 外展肌
• 髂腰肌
• N繩肌
• 股直肌
C 關節囊增厚
全髖置換術的手術適應徵：
• Crowe I 期 、 II 期 、III 期 伴有晚期骨關節炎，嚴重疼痛，影響日常生活
• 保守治療無效
• Crowe IV 期僅有跛行沒有疼痛，特別是雙側病變，不應進行全髖置換手術，只有在伴有嚴重疼痛功能障礙的情況下才能考慮關節置換手術。
• 以跛行為主訴者不應考慮手術
術前準備
物理檢查
髖關節畸形或活動困難
骨盆傾斜
腰椎畸形
下肢不等長
髖關節周圍手術斑痕
放射學檢查
髖關節前後位片
髖關節側位片
Judet位片，評價髖臼的骨量和前傾
CT評價骨量和股骨前傾
假體和手術準備
髖臼
小直徑臼杯
22毫米股骨頭以增加內襯厚度
髖臼重建環
髖臼植骨的準備
股骨
小號直的骨水泥型股骨柄
幹骺端固定的非水泥假體
大粗隆截骨或股骨短縮
手術方法
常規手術方法和假體可以在大部分病例中應用。對於病變嚴重和高脫位可以採用四種方法：1.髖臼發育不良2.股骨發育不良和旋轉畸形3.重建外展肌4.處理下肢不等長。
手術入路
• 後外側入路
• 前外側入路
• 選擇性軟組織鬆解
• 必要時顯露坐骨神經
• 經大粗隆入路
• 股骨短縮
髖臼重建
• 儘量將臼杯安放在髖關節解剖中心
儘量保留骨量
獲得初始穩定性
儘量避免使用結構植骨
髖臼假體內移增加股骨偏矩，增加外展肌功能。
重建髖關節中心增加髖臼假體的骨性覆蓋
重建髖臼旋轉中心是獲得長期療效的關鍵。Johnsten發現如果將髖臼假體安置在內移，狹義，並且偏前的位置能夠大大減少髖臼的應力負荷。Stans報道對於CROWE III型患者，如果將髖臼假體偏外側放置，失敗率明顯增高。Linde報道平均9年隨訪結果，偏外側放置的42％Charnley水泥髖臼假體失敗，而放在真臼內的只有13％失敗。
髖臼內壁穿透技術
1976年Hess和Umber介紹了髖臼假體的穿透技術，用以增加假體的骨性覆蓋和避免使用骨移植。Dorr進一步發展了這項技術，使用非水泥型髖臼，平均將髖臼假體的40％在Kohler’s內側。19例(24髖)CROWE II到IV型在術後隨訪5到13年效果良好。但是這種技術犧牲了髖臼的骨量，對將來的翻修手術有不良影響。
髖臼內壁截骨
髖臼內壁內移截骨 (Prof. Yoo 1989)。髖臼內壁內移截骨術的特點： 擴大骨性髖臼的容積，增加假體的骨性覆蓋。髖臼假體內側移位。維持髖關節旋轉中心, 改善人工關節的生物力學環境。儘量保留骨性臼底。為避免使用小直徑非骨水泥外杯創造條件。
非水泥小臼杯，螺釘固定
對於CROWE IV型高脫位的病人，真正髖臼往往很小很淺，傾斜較大。由於骨量嚴重減少，可能必須考慮使用小臼杯和螺釘固定。Hanssen提出採用髖臼銼反轉來保留骨量。使用22毫米直徑股骨頭可以增加內襯的厚度，最好使用高交聯聚乙烯。Hampton和Harris報道使用半球形微孔塗層的假體在20例患者中的應用結果，平均隨訪16年的生存率是92％。
髖臼高中心
Harris和其他作者介紹了髖臼高中心放置的方法，當骨量嚴重缺乏時採用髖臼假體高中心放置也能得到較好的療效。實驗表明假體高中心放置，避免假體外移並不影響髖關節假體的生物力學效能。使用微孔塗層非水泥臼杯，高交聯聚乙烯可順利進行手術。Pagnano 對於CROWE II型如果髖臼假體上移15毫米，儘管沒有外移，對於髖臼和股骨假體的鬆動率明顯增高。
髖臼結構性植骨
髖臼外上緣自體或異體結構性植骨的短期(5年)效果滿意。Harris報道15年後60％的病例翻修，30％自體股骨頭植骨失敗。所以目前儘量避免使用結構性植骨。
當30％以上髖臼假體外露時考慮植骨解決
自體股骨頭較異體股骨頭效果好
非水泥假體由於應力傳導效能好，效果優於水泥型假體
初始穩定性，植骨位置準確是獲得良好療效的關鍵
儘管有較高的失敗率，植骨可以增加骨量有利於翻修手術。
髖臼重建環
Gill報道在CROWE III型患者中使用髖臼重建環獲得滿意療效。這種方法可以重建髖關節中心，增加骨水泥假體的覆蓋，增加固定強度。如果重建換25％沒有得到骨性覆蓋，應採用植骨解決。
股骨重建
股骨側重建：畸形較輕的病人
• 股骨形態基本正常，可以出現髖外翻和股骨前傾角增大
• 骨水泥柄和非骨水泥柄都有良好的固定效果
• 要準備特殊型別的假體做備份
股骨側重建：畸形較重的病人
• 股骨頸幹角異常，前傾角異常增大
• 股骨近端髓腔狹窄
• 雙下肢不等長
骨水泥型DDH假體
股骨柄直徑小、直柄型
特別適合用於經大粗隆入路的大粗隆下移術
組配型近端固定假體
有利於術中前傾角的矯正
解決旋轉畸形或有利於粗隆下截骨的固定
術後短期隨訪效果良好
粗隆下截骨
對於高脫位患者過度下移股骨會造成神經受牽拉，出現併發症。處理這種併發症，可以使用粗隆下截骨預防。
優點：股骨短縮和去旋轉
通過重新修正大粗隆位置重建外展肌
短縮程度由術前和術中情況決定
最好選用非水泥型股骨柄
階梯狀截骨有利於旋轉穩定
併發症
• 坐骨神經損傷
• 股神經損傷
• 股骨近端短縮截骨後不癒合
• 脫位
• 失敗率高
• 感染率增加
• 大粗隆或粗隆下不癒合
• 髖臼骨折和假體中心脫位
• 術中股骨骨折
總結
全髖置換用於治療嚴重發育不良和完全脫位是初次手術的極大挑戰
充分理解手術的適應症，遵循重建的原則，小心操作，會增加手術的成功率
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。