冠狀動脈多支血管病變治療方式的選擇一直存在爭議。在“DES”時代，隨技術完善和適應證的拓寬，以ARTSⅡ為代表的試驗顯示PCI治療多支病變安全性、有效性等同於CABG。目前正在進行的SYNTAX、FREEDOM和CARDia試驗隨機比較PCI與CABG治療多支病變的療效，SYNTAX試驗結果顯示對中低危左主幹/三支病變，PCI與CABG療效相當。可以預見PCI將在多支病變治療中發揮重要作用。
1、多支病變血運重建方式的分類
多支病變血運重建分為完全和不完全兩種。目前尚無公認的完全血運重建的定義，不同研究標準不同，因此比較不同試驗的研究結果應慎重。完全血運重建概念源於心外科，廣義一般包括病變血管的直徑大小、狹窄程度和存活心肌範圍，有的還要區分主支和分支血管。另一方法是計算狹窄血管數目與遠端吻合數目(兩者相等即為完全血運重建)。還有的引入計分系統(如SYNTAX計分)來評估病變程度，進而評價血運重建的完全性，此時病變程度及其治療效果為一變數。一般心外科意義上的完全血運重建指對所有狹窄≥50％、直徑≥2.0mm的病變血管均成功進行CABG。PCI解剖性完全血運重建是指在不考慮是否有存活心肌前提下，成功處理所有直徑≥1.5mm、狹窄≥50％的病變，達到與CABG同樣的效果。PCI功能性完全血運重建是指處置所有狹窄≥50％且有存活心肌的病變。不完全血運重建主要針對PCI而言，指存在至少一條直徑1.5mm以上、殘餘狹窄≥50％的冠脈，亦指只處理引起臨床症狀的“罪犯(culprit)血管”。
2 、完全與不完全血運重建的比較研究
針對多支病變，PCI完全血運重建可顯著降低心臟不良事件(MACE)發生率,減少再次血運重建而使患者明顯受益，是介入治療的首選目標。但近來不完全血運重建也得到部分肯定，現實中許多患者難以達到完全血運重建，在某些特定情境下，甚至有意採取不完全血運重建，只處理多支病變中引起症狀的罪犯血管，而不處理其它非罪犯血管。近年來關於多支病變PCI完全和不完全血運重建進行了一些比較研究和試驗。
(1)在“PTCA”時代，早期進行了MC及NHLBI兩項非隨機研究。(2)在“BMS”時代，綜合ARTSⅠ和BARI試驗資料，發現對於多支病變，PCI完全血運重建是長期預後改善的一項獨立預測因素。3.在“DES”時代，Tamburino C等比較多支病變患者應用DES進行PCI完全和不完全血運重建的長期預後，212例行完全血運重建，296例行不完全血運重建，隨訪表明完全血運重建的初級和次級終點不良事件(死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建)都明顯減少。
3、高危患者
3、1 左室功能不全與糖尿病
對於左室功能不全的多支病變患者，BoekenU等比較CABG完全和不完全血運重建的效果，證實完全血運重建可改善左室功能不全的多支病變患者預後。故對於伴糖尿病和左室功能不全的多支病變患者，推薦完全血運重建。
3、2非ST段抬高型急性冠脈綜合徵
Shishehbor MH等從1995至2005年共入選1240名患者，其中479名行多支PCI，761名僅處理梗死相關動脈，多支PCI者死亡、心肌梗死和再次血運重建率較低，證實非ST段抬高型急性冠脈綜合徵伴多支病變患者，多支PCI同罪犯血管PCI相比，可明顯降低再次血運重建率，從而降低複合終點事件發生率。ShishehborMH等認為非ST段抬高型急性心肌梗死的罪犯血管通常很難確定，應在認真評估風險和獲益基礎上，分期處理罪犯血管和其他嚴重病變，當對非罪犯血管的嚴重性有疑問時，可考慮血管內超聲或FFR檢測。
3、3急性ST段抬高性心肌梗死
以往針對急性心肌梗死的急診PCI通常只處理梗死相關動脈，而不考慮其他病變血管。但近來研究指出，急性心肌梗死常伴隨全身炎症狀態，可導致其他易損病變不穩定，而且許多造影研究發現至少50％的急性心肌梗死伴有多支血管病變。SorajjaP等證實急性心肌梗死伴多支病變患者梗死相關動脈外其他血管的嚴重病變可減少直接PCI後再灌注成功率，導致不良預後。van der SchaafRJ等證實急性心肌梗死伴多支病變患者1年死亡率高於單支病變患者，主要是非梗死相關動脈存在慢性完全閉塞所致。處置非梗死相關動脈是否會獲益?支持者認為完全血運重建可減少再次干預次數、預防再發梗死或缺血、改善左室功能，反對者認為完全血運重建可增加潛在操作危險、對比劑用量和晚期TVR和MACE率，且一些血運重建不必要，而且2005ACC/AHA/SCAI PCI指南明確指出不推薦處理血液動力學失代償的急性心肌梗死患者非梗死相關動脈。故有必要對急性心肌梗死伴多支血管病變的血運重建策略進行審慎評估。
上述試驗大多為單中心和非隨機的，且結果時有矛盾，從中可看出多支病變PCI血運重建策略的複雜性和難於決策，但隨著PCI技術、器械和藥物的不斷進步，完全血運重建是總的發展趨勢，近期試驗均證實了這一點。現正在進行的FACE隨機研究，將為我們制定多支病變PCI血運重建策略提供更有力的循證醫學證據。
4、 不完全血運重建的適應證
雖然完全血運重建是多支病變PCI治療的理想目標，但其常伴隨放射線、對比劑的潛在損害，在綜合考慮病變、患者、術者、技術、經濟等多方面因素，權衡風險獲益情況下，優化的不完全血運重建也是可行的。多支病變在以下情況下可考慮不完全血運重建：
(1) 某些病變的解剖特徵難以行介入治療:如慢性完全閉塞病變、瀰漫病變、嚴重扭曲、鈣化或成角病變、狹窄伴臨近血管瘤樣擴張等。(2)某些病變可不考慮行介入治療: ① 臨界病變且無心肌缺血指徵;②
非優勢型右冠病變;③冠脈小血管病變(<1.5mm)且供血小範圍心肌(10％以下);④慢性閉塞病變供血區無或僅有少量存活心肌。 (3) 急性心肌梗死直接PCI只治療梗死相關血管，其它病變可擇期介入治療。 (4)姑息性介入治療: 對一些高齡、合併腫瘤、嚴重臟器功能不全或終末期患者,可只介入治療“罪犯”病變。
行不完全血運重建必須正確判斷“罪犯”病變。直接導致本次心肌缺血的病變即“罪犯病變”，通常情況下較易識別，但當有兩處以上病變時則較難判斷。KerenskyRA等分析VANQWISH研究中350名非ST段抬高型急性心肌梗死患者，其中37％的患者罪犯病變無法確認，其餘63％可確認罪犯病變者中，49％為單個罪犯病變(36％為單個不完全閉塞病變，13％為單個完全閉塞病變)，14％為多個罪犯病變。心電圖改變、核素負荷心肌灌注掃描和超聲負荷心肌顯像、冠脈造影病變特徵(潰瘍、血栓、夾層、狹窄與閉塞等)、TIMI II級以下的前向血流、血管內超聲(IVUS)、光學干涉成像技術(OCT)和壓力導絲測定都有助於識別“罪犯病變”。當無法判斷罪犯血管時，可對多支病變中供血最為重要的血管進行PCI。
總之，處理多支病變應綜合考慮患者的臨床狀況、醫療條件和病變特徵，合理選擇PCI完全和不完全血運重建方式。
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