內鏡鼻竇手術892例臨床分析
三明市中西醫結合醫院耳鼻喉科
鄧享坤 邱志巨集 王金泉 鄧秀玉 付麗華三明市中西醫結合醫院耳鼻喉科鄧享坤
• [摘要]本文報道內鏡鼻竇手術患者892例經術後隨訪半年以上的結果。討論了鼻內鏡手術中的注意事項及中鼻甲處理方法，黴菌性鼻竇炎的處理要點。指出建立術後嚴格的鼻內鏡隨訪換藥制度是提高療效的關鍵。
• 隨著鼻內鏡手術的廣泛開展，鼻內鏡下鼻竇手術的優越性得到充分體現，我科自2000年4月~2007年2月實施鼻內鏡鼻竇手術892例，892例術後隨訪換藥半年及以上，此將隨訪資料完整的892例報告如下：
• 1資料與方法
• 1.1臨床資料
• 892例病人中，男性562例，女性330例，年齡8-78歲，病程2-55年，根據‘97海口標準將慢性鼻竇炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上頜竇麴菌病56例，蝶竇麴菌病23例，額竇麴菌病5例，上頜竇骨瘤23例，篩竇骨瘤34例，中鼻甲、額篩竇粘液囊腫10例，合併鼻中隔偏曲者478例。所有病例術前常規均行鼻竇CT冠狀位掃描，病情重者合併行水平位掃描。
• 1.2手術方法
• 834例在局麻加強化麻醉下手術，58例在氣管插管全身麻醉下手術。在300及700鼻內鏡及監視像系統下操作。手術按Messerklinger術式，由前往後切除鉤突，開放篩泡，開啟中鼻甲基板，開放後組篩竇，中鼻道徑路開放上頜竇。酌情開放額竇及蝶竇，併發鼻息肉者先用全自動切割吸引器予以清除。對於有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矯正術。術終以四環素可的鬆眼膏塗布吸收性止血綾覆蓋創面，中鼻道用凡士林紗條或膨脹海綿壓迫填塞。行鼻中隔手術者術後鼻腔植入直徑1釐米矽橡膠管,壓迫中隔止血,術中出血20ml-400ml不等。
• 1.3術前用藥；術後換藥及隨訪
• 術前5～7天靜脈點滴抗生素，口服強的鬆（0。5―1mg/公斤體重），術後48小時抽除中鼻道內填塞凡士林紗條或膨脹海綿，術後第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔內凝血塊及吸收性止血綾，並開始用生理鹽水清洗鼻腔，每日2次。並以液體石蠟或魚肝油滴劑交替點鼻，收縮潤滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院時一個月內每週內鏡下換藥1次，2-3個月內隔2周換藥1次，至術腔上皮化，3個月至半年每月複查換藥1次。
• 術後口服皮質激素一週，纖毛促動劑吉若通一般口服至術後2-3個月，並以伯克納或雷諾考特，輔舒良噴鼻腔每日2次至術後3-6個月，合併鼻息肉者酌情延長噴藥時間。每次內鏡下換藥時應注意清理痂皮，鬆解鼻腔粘連，對於在複診時發現病變有復發傾向者，要及時視情況給予清理補救，酌情將閉合的竇口重新開放，對於上頜竇內粘膜水腫嚴重者，可酌情用慶大黴素+地塞米松行上頜竇內注射以消除粘膜水腫。
• 2結果
• 按照內鏡鼻竇手術療效標準（‘97海口標準）我們對總共892例隨訪半年停止換藥後進行統計分析，治癒者例759例（佔82。5％），好轉1３3例（1５％）無效２２例（2。5％）無效病例多由見於Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手術併發症為眶紙板損傷２7例，腦脊液鼻漏１１例，術後大出血1例，篩頂損傷６例，多數併發症發生於手術初期。
• 3討論
• 鼻內鏡鼻竇手術主要是開放閉塞的鼻竇開口，改善其引流，術中應儘量保留竇內健康粘膜及估計術後可恢復功能的炎性水腫粘膜。由於篩竇周圍有其重要的解剖結構，充分開放篩房是防止息肉及炎症復發的基本保證，亦是進行其它鼻竇手術的關鍵。術中還應將病變的額竇及蝶竇開放，清除竇口及竇內嚴重病變，以往傳統術式鼻內篩竇手術及鼻息肉摘除術,只能改善鼻腔通氣程度，而不能緩解頭昏、頭痛等症狀原因就在於此①。另外，術前應用抗生素及皮質激素對於手術順利進行,減少術中出血量及併發症是十分必要的。一般術前4-5天予靜點抗生素口服皮質激素。對於高血壓者應確保血壓控制在正常範圍。對於糖尿病人血糖應控制在10mmol/L以下為宜。
• 保留中鼻甲是內鏡鼻竇手術的重點。但中鼻甲氣化和曲線反常，又是中鼻甲最常見的解剖變異，中鼻甲氣化及曲線反常可以完全阻塞中鼻道入口處，是易患鼻竇炎的素因之一，中鼻甲和鉤突是鼻息肉的主要原發部位。對於鉤突應完整切除，以免影響上頜竇和額竇的引流，處理中鼻甲變異的方法是，對於影響中鼻道引流的泡狀中鼻甲，將中鼻甲縱行剪開，去除其外側部分的粘膜和骨質。�
• 對於曲線反常的中鼻甲，如粘膜正常，則將其骨折後向內翻。對於中鼻甲粘膜息肉樣變明顯的患者，需徹底切除中鼻甲外側部息肉樣變粘膜，保留中鼻甲內側部分較正常粘膜。對於中鼻甲內側部分亦息肉樣變者，可酌情切除中鼻甲。但應在篩竇開放術後進行。
• 對於黴菌性鼻竇炎患者，一定要充分開放閉塞竇口，徹底清除竇內黴菌團塊，進行竇腔沖洗，只要竇口開放好，病變的粘膜很快即能恢復，不必全身應用抗真菌藥物。
• 對於額竇堵塞及竇口狹小的，可用探針探查額竇口，並向前，向內或外側小心清除額隱窩氣房，勿向後咬除骨質，因其後是篩前動脈管所在位置，以免損傷篩前動脈引起大出血。
• 應加強術後隨訪及在鼻內鏡下換藥，術後隨訪換藥是極其重要的，應引起高度重視，韓德民等②認為術後隨訪處理對於提高臨床治癒率同手術有著同等重要的作用。術後合理的用藥及恰當的術後處理和定期鼻內鏡隨訪是提高手術療效的關鍵。我們認為術後處理應注意如下幾個方面①術後第1周以清理術腔凝血塊和纖維素性滲出物為主，注意保護新生上皮粘膜，②術後第2周由於術後炎症反應，粘膜水腫明顯，但它不息肉前期改變，為可復性粘膜，不需摘除，僅清理痂塊保持術腔引流通暢即可。③術後第三週，開始有囊泡形成及息肉復發，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病變。對於鼻竇炎合併鼻息肉的病人，術後均予伯克納或雷諾考特噴鼻至術後半年。以抑制息肉復發。所有病人囑出院後堅持用鼻腔清洗器進行鼻腔沖洗，建立嚴格的隨訪制度，囑患者定期返院行內窺鏡換藥，這對於提高療效是十分重要的措施。通過臨床觀察鼻內鏡術後長期隨訪是必需的。
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