椎-基底動脈供血不足與眩暈是臨床上比較常見的疾病之一，本病起病隱匿、變化快、病情重、併發症多、給患者造成很大的心理負擔，也是讓臨床醫生頭疼的難治疾病。近年來本病的發病率不斷增高，社會危害也是逐年上升，但是在臨床上並沒有得到合理規範的診治。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進椎-基底動脈供血不足與眩暈在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。
一、椎-基底動脈供血不足的概述
椎動脈左右各一支，起源於鎖骨下動脈，向上穿行於上六個頸椎的橫突孔，再經枕骨打孔入顱。椎動脈在頸部走行，並無分支。椎動脈與各頸椎的位置關係極為密切。因此，其血流量容易受到頸椎活動的影響。入路以後，兩條椎動脈沿著延髓腹側面向前、向內在腦橋下緣匯合成為一條基地動脈。椎動脈和基底動脈都發出一些分支入腦，統稱為椎-基底動脈系統。該系統的血液，主要供應延髓、腦橋、中腦、內耳、間腦、枕葉以及顳葉底面前庭系統全部均有椎-基底動脈系統的分支供應。因此，椎-基底動脈系統的缺血性病變必然要導致眩暈。
二、椎-基底動脈供血不足的臨床表現
椎-基底動脈供血不足，大多發生於中年以上的患者，多有動脈粥樣硬化或頸椎病的病史。臨床上主要表現是其供血區域的功能缺損，常見的症狀有眩暈、視力障礙、共濟失調、頭痛、意識障礙以及腦幹定位症。
椎-基底動脈供血不足的臨床表現主要包括：眩暈：常常是首發症狀，其性質可為旋轉性、移動性；或雙下肢發軟，站立不穩。
視力障礙：表現為一過性黑蒙或視野缺損，主要是影響了大腦後動脈的血液供給所致。如枕葉缺血不太嚴重，視力仍可儲存，但常伴有彩視、眼前閃金花，和偏頭痛發作時很相似。
共濟失調：表現為軀體位置及步態的平衡失調。傾倒，Romberg氏徵陽性，這是由於前庭和小腦功能障礙所致。
頭痛：大約30％-50％ 以上的病例有頭痛發作。頭痛主要位於後枕部和頂枕部，其性質為跳痛、脹痛。並伴有噁心嘔吐、出冷汗等植物功能紊亂症狀。
意識障礙：由於腦幹缺血累及網狀結構的上行啟用系統時會發生暈厥甚至昏迷。
腦幹定位徵：缺血影響了腦神經核團及在腦幹中穿行的感覺、運動傳導束就會產生腦幹定位體徵。
主要表現為：球麻痺、交叉性癱瘓或四肢癱，面部和肢體的麻木或感覺減退。當影響多個眼肌運動核團時，還會出現眼肌力弱、複視。當椎-基底動脈系統血栓形成時，則上述症狀更為嚴重及難以恢復，定位症狀更為顯著。椎-基底動脈供血不足或血栓形成，主要的病因是動脈硬化，它不僅可以是血管變窄，血流量減少，還可造成附壁血栓形成，如果硬化斑塊或栓子脫落還能造成栓塞。其次，頸椎外傷，頸椎的骨折或者是脫位，還有頸椎病，頸椎融合，扁平顱底，以及枕骨大孔疝等可能影響或壓迫椎動脈，引起椎動脈的缺血。
椎-基底動脈系統缺血性特殊綜合徵包括如下內容：
三、椎-基底動脈系統缺血性特殊綜合徵
首先是鎖骨下動脈盜血綜合徵。鎖骨下動脈近端由於動脈硬化、感染、先天的異常、外傷等原因而發生狹窄或閉塞。當該側上肢用力時或活動時，健側椎動脈的血液可以倒流入患側椎動脈，再流入患側鎖骨下動脈的遠側端。這是血液迴圈的代償機理，以補償患側上肢的血液供應。但供血是仍然不足的，會造成兩組症狀。一組是由於椎-基底動脈系統的血液反流入鎖骨下動脈，而造成的椎-基底動脈供血不足的症狀。另一組是由於患側上肢供血不足的症狀，患者出現上肢的麻木、無力。運動時，症狀明顯加重。檢查時，可發現患肢腦動脈波動減弱或者消失。兩側血壓不等，收縮壓可相差20個毫米汞柱以上。在鎖骨下窩可聽到血管性雜音。椎-基底動脈供血不足的症狀及眩暈，以及視力障礙為最常見，其次為暈厥。這些症狀大多數是一過性的。
其次是延髓背外側綜合徵。延髓背外側綜合徵的臨床主要表現是：第一，由於前庭神經核的損害，患者出現眩暈、噁心、嘔吐及眼球震顫。第二，由於疑核及舌咽迷走神經的損害，臨床表現為病灶側軟顎咽喉肌癱瘓，表現為吞嚥困難、構音障礙、同側軟顎低垂及咽反射消失。第三，由於繩狀體以及脊髓小腦束、部分小腦半球受損。臨床表現為病灶側共濟失調。第四，由於病灶損害交感神經下行纖維，因此臨床上出現Horner綜合徵。第五，三叉神經脊束核損害，出現交叉性感覺障礙，即同側面部痛溫覺缺失，對 側偏身 痛溫覺減退或喪失。延髓背外側綜合徵常見於小腦後下動脈、椎-基底動脈或外側延髓動脈缺血性損害。
椎-基底動脈系統缺血性特殊綜合徵還包括內聽動脈痙攣：內聽動脈發自基底動脈，與基底動脈垂直，水平走向顳骨巖部與位聽神經一起進入內耳門。內聽動脈管徑很細，發出分支供應位聽神經，以及內耳前庭器官。該動脈的痙攣，患側出現急性進行性耳鳴和耳聾，後者很快轉為聽力喪失，突然發作性劇烈眩暈。持續數小時後聽力逐漸改善，眩暈也隨之好轉。
（一）椎-基底動脈系統 TIA 的臨床表現椎-基底動脈系統 TIA
椎-基底動脈系統TIA：最常見表現是眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和複視。可有單側或雙側面部、口周麻木，單獨出現或伴有對側肢體偏癱、感覺障礙，呈現典型或不典型的腦幹缺血綜合徵。
也可以表現以下幾種特殊表現的臨床綜合徵：
跌倒發作：表現為患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒、無意識喪失，常可很快自行站立，系下部腦幹網狀結構缺血所致。
短暫性全面遺忘症：發作時出現短暫時間記憶喪失，患者對此有自知力，持續數分鐘、數十分鐘，個別患者症狀持續可達數小時甚至十幾個小時，發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常，是大腦後動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。
雙眼視力障礙發作：雙側大腦後動脈距狀支缺血導致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲。
（二）椎-基底動脈系統 TIA 的輔助檢查與診斷
椎-基底動脈系統TIA的輔助檢查與診斷：CT或MRI檢查大多正常，部分病例（發作時間大於1小時的）於彌散加權MRI可見片狀缺血灶。CTA、MRA及DSA檢查可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑。TCD檢查可發現顱內動脈狹窄。
診斷：大多數TIA就診時臨床症狀已消失，故診斷主要依靠病史。中老年患者突然出現局灶性腦功能損害症狀，符合椎-基底動脈系統及其分支缺血表現，並在短時間內症狀完全恢復，應高度懷疑TIA。
（三）椎-基底動脈系統 TIA 的鑑別診斷
癲癇的部分性發作，特別是單純部分性發作，常表現為持續數秒至數分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，並向周圍擴充套件，可有腦電圖異常。CT/MRI檢查可能發現腦內局灶性病變。
美尼爾病：發作性眩暈、噁心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發作持續時間往往超過24小時，伴有耳鳴、耳阻塞感，反覆發作後聽力減退等症狀，除眼球震顫外無其它神經系統定位體徵，發病年齡多在50歲以下。
心臟疾病：阿-斯綜合徵嚴重心率失常如室上性心動過速、多源性室性期前收縮、室速或室顫、病態竇房結綜合徵等，可因陣發性全腦供血不足出現頭暈、暈倒和意識喪失，但常無神經系統局灶性症狀和體徵，動態心電圖監測、超聲心電圖檢查常有異常發現。
其他：顱內腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內寄生蟲等也可出現類似TIA發作症狀。原發性或繼發性自主功能不全也可因血壓或心率的急劇變化出現短暫性全腦供血不足，出現發作性意識障礙。基底動脈型偏頭痛，常有後迴圈缺血發作，應注意排除。
（四）椎-基底動脈系統 TIA 的治療
TIA發作的治療目的是消除病因、減少以及預防復發、保護腦功能。
第一、要進行病因治療。對有明確病因的患者應儘可能針對病因治療。如高血壓患者應該控制高血壓。有糖尿病的患者，應該控制高血糖。血脂異常的患者，要控制血脂。吸菸的患者，要進行戒菸。正確的生活方式等，對於一些不良的生活習慣的患者，要正確引導，戒菸戒酒。
第二、預防性藥物治療包括：首先要抗血小板藥物。抗血小板藥物可以減少微栓子的發生，減少TIA復發。臨床上常用的有阿司匹林，其劑量是75-150毫克每天，餐後服用。但是，臨床上常常是晚餐後服用。因為患者在夜間，血壓是偏低的，血流偏慢，在這種情況下最容易出現血栓和TIA發作。因此，抗血小板藥物要建議晚上服用。阿司匹林主要的不良反應為胃腸道反應。也可選用小劑量的阿司匹林，每天是25毫克。與雙密達莫每次200毫克聯合應用。雙密達莫是每次200毫克，一日2次。阿司匹林25毫克，一日一次。
氯吡格雷也是抗血小板藥物，劑量通常用每天75毫克。不良反應較阿司匹林明顯減少，建議高危人群，或對阿司匹林不能耐受的患者可以選用。也可以選用奧扎格雷。奧扎格雷是靜脈抗血小板藥物，目前仍缺乏大規模的臨床觀察，療效尚未確定。
目前，還沒有臨床試驗證據來支援抗凝治療作為TIA的常規治療。但臨床伴有房顫頻繁發作的TIA患者，可以考慮應用。主要包括肝素，低分子肝素和華法令。心源性栓塞性TIA伴發房顫和冠心病的患者，推薦口服抗凝劑治療。治療的目標，為國際標準化比值達到2-3，或凝血酶原時間為正常值的1.5倍。
當臨床遇到頻繁發作的TIA，或椎-基底動脈系統TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例，可考慮抗凝治療。對瓣膜置換術以後，以服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者，也可加用小劑量阿司匹林或雙密達莫聯合治療。在口服抗凝劑華法令、新雙香豆素等期間，應動態監測凝血功能，根據凝血功能的結果來調整用藥的劑量。這是抗血小板的治療和抗凝治療。對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。對老年TIA，並有抗血小板聚集劑禁忌證，或抵抗性者，可選用活血化瘀性中藥治療。
第三，TIA的外科治療。對有頸動脈或椎-基底動脈嚴重狹窄，狹窄率要大於70％的TIA患者。經過抗血小板聚集治療和抗凝治療效果不佳的，或病情有惡化趨勢的，可酌情選擇血管內介入治療，動脈內膜切除或動脈搭橋術治療。
預後，未經治療或治療無效的病例，部分發展為腦梗死，部分繼續發作，還有部分TIA患者可自行緩解。
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