自從1991年Stoker等成功完成首例腹腔鏡膽囊切除，膽總管探查手術，膽囊合併膽總管結石的治療方式已發生了質的的轉變。隨著國內微創手術的普及，微創手術裝置的改進，外科醫生的理念也隨之改變。目前膽囊結石合併膽總管結石主要有兩種微創治療方式。
一是應用腹腔鏡加膽道鏡。
二是腹腔鏡加十二指腸鏡。
有關兩種治療模式的選擇尚存在很多爭議。如何選擇術後近、遠期併發症少，死亡率低，臨床費用低的最佳治療方法是臨床上需要經常面臨的問題，本文對三鏡聯合治療膽囊合併膽總管結石手術方案的選擇作簡要綜述。
一、腹腔鏡加膽道鏡與腹腔鏡加十二指腸鏡的手術適應症
1、腹腔鏡加膽道鏡
應用腹腔鏡加膽道鏡治療膽囊結石合併膽總管結石的適應症是：膽總管直徑在0.8 cm以上;反覆應用十二指腸鏡取石失敗，可選擇LC+LCDE取石。膽道探查的方法有兩種：一是經過膽囊管探查;二是直接經過膽總管探查。經過膽囊管探查可以不開啟膽總管，取石後直接應用可吸收夾關閉膽囊管，手術方法簡單且不易造成膽道狹窄。
在膽總管探查後，針對膽總管結石有兩種處理方法：一是在膽囊切除及膽總管探查後置入T管;二是在膽囊切除、膽總管探查後行Ⅰ期縫合。Ⅰ期縫合要求膽總管下端通暢，炎症較輕，無殘留結石;有熟練的鏡下縫合技術，縫線要求應用可吸收縫合線。
2、腹腔鏡加十二指腸鏡
膽囊合併膽總管結石，膽總管內結石直徑小於1.2 cm可選擇腹腔鏡加十二指腸鏡。LC+ERCP有3種治療模式：
(1)先行LC後行ERCP;
(2)LC術中行ERCP;
(3)先行ERCP再行LC。臨床上多數採用先行ERCP再行LC，這樣可以最大程度地避免術後殘留結石的發生，而且還可以在術前發現一些特殊的膽道變異。針對感染較重的患者，也可以先通過鼻膽管引流術(Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD)行膽道減壓，改善患者的一般狀態，再擇期手術。
LC術中行ERCP要求手術室的條件較高，一般醫院無法達到。LC術後ERCP，主要針對膽總管直徑小於0.8 cm的膽囊合併膽總管結石或LCDE術後殘留結石的病例。
二、兩種治療模式的近、遠期併發症對比
總結國內相關文獻報道，腹腔鏡加膽道鏡術後併發症主要包括：膽漏，膽道內出血，胰腺炎，反流性胃炎，腹瀉，腹痛。近期最嚴重併發症為膽道出血。腹腔鏡加十二指腸鏡術後各種併發症包括乳頭出血，胰腺炎，反流性胃炎，腹瀉，腹痛。近期最嚴重併發症主要為胰腺炎，術後近期併發症腹腔鏡加膽道鏡低於腹腔鏡加十二指腸鏡。
三、兩種治療模式住院時間及費用對比
總結國內三級甲等醫院這兩種手術進行總費用及住院時間進行對比。其中LC+LCDE總住院費用在1.5～2.0萬元之間，平均住院天數為10天，但拔出T管需要40天左右。LC+ERCP住院總費用在2.5～3.0萬元，平均住院天數8天。
四、總結
隨著微創手術的普及，經腹腔鏡行膽囊切除術已成為膽囊手術的金標準。由於微創手術裝置的改進，手術技術的提高，越來越多的外科手術可以通過微創的方法完成。治療膽囊合併膽總管結石傳統的方法是通過開腹完成，患者住院及恢復時間較長，而現在針對膽囊合併膽總管內結石在國內多數三級甲等醫院的肝膽專科已經採取微創手術的治療模式，包括LC+LCDE、LC+ERCP。
但微創手術也有缺點，如LC+LCDE術後需要留置T管達40天以上，由於腔鏡手術T管周圍形成竇道較慢，早期拔出T管易形成膽漏。針對術後是否留置T管的問題在傳統開腹手術中就存在很大的爭議，在微創手術中也面臨著同樣問題，如果T管留置時間過長從某種程度上就失去了微創的意義。
術後不留置T管需滿足以下幾個條件：
⑴ 膽道的直徑要大於0.8 cm，否則術後會造成膽道狹窄;
⑵ 膽道下端通暢，無殘餘結石;
⑶ 膽道下端無狹窄;
⑷ 術者有嫻熟的鏡下縫合技術。開展腹腔鏡下膽道Ⅰ期縫合，從某種程度上解決了長期留置T管的缺點。採用可吸收線連續縫合，針距在1.2 mm左右。取石時如果結石較大，或者嵌頓在膽總管壺腹內，可拔出腹壁戳卡直接應用大的S型蛇牌取石鉗從腹壁戳卡留下的腹壁缺損處伸進膽道內取出結石，該方法效果較滿意。如果結石較大，硬度較高，而且結石嵌頓在2級膽道內，可採用液電碎石機碎石。
相對於LC+LCDE而言，LC+ERCP最大的優點是患者不需要留置T型管，而且住院時間短。如果患者病情非常危重，凝血機制嚴重障礙，可先行ENBD，不進行較大的操作，起到膽道減壓作用，挽救患者的生命，這是其他方法無法比擬的。最大的缺點是臨床上需要兩次麻醉，臨床花費遠高於LC+LCDE，而且術後易發生高澱粉酶血癥。
由於切開了Oddi括約肌，患者術後易發生逆行感染，長期效果不肯定。同時在技術對術者的要求上也較高，乳頭的切口要求寧淺勿深，寧小勿大。十二指腸如果有憩室存在易發生十二指腸穿孔。結石較大時可能需要反覆多次取石。
總之，經LC+LCDE或LC+ERCP治療膽囊合併膽總管結石都有各自的優缺點。對於患者而言，能夠在最短的時間內康復，而且相對費用較低，併發症少的方法就是最佳的治療方法。
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