急性膽源性腺胰炎、患病率高，病情有時較重，變化快。近年來在十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合治療新思維的指導下，使膽源性胰腺炎外科治療的傳統關鍵發生了巨大的變化。 2000年6月~2008年4月，我院對565例急性膽源性胰腺炎，採用藥物治療、EST及三鏡聯合手術的方法綜合治療，取得滿意療效。現報道如下：
1、臨床資料與方法
1.1一般資料
本組565例，男272例，女293例，年齡20-90歲，平均50.5歲。既往有膽囊結石病史343例，膽管結石98例，曾有過一次或以一次以上膽源性胰腺炎發作病史者106例，既往曾行膽囊切除病史30例，膽管探查者15例，31例曾行腹部其它手術。
有上腹痛疼、噁心、嘔吐者482例，有黃疸195例，總膽紅素為(20.8-100.5)umol/L(正常值6-23umol/L)，血常規(白細胞10.0-22.0×109/L)478例，血澱粉升高465例400-1100u/L(正常值15-115u/L)，尿澱粉酶升高565例1800-6420u/L(正常值0-1200u/L).ALT升高475例75-221u/L(正常值0-40u/L),AST升高480例66-198u/L(正常值0-40u/L)。
B超提示膽囊多髮結石(0.5-2.9cm)501例，膽管多髮結石(0.3-3.5cm)413例，膽總管擴張0.9-1.8cm,平均1.2cm。CT提示胰腺腫大309例，胰腺周圍少理滲出80例。
急性膽源性胰腺炎的診斷及病例選擇標準是：
(1)上腹部或左上腹部疼痛，伴左腰背部疼痛、腹脹。噁心、多伴嘔吐，左上腹壓痛，輕度反跳痛，發熱或體溫正常。
(2)血澱粉酶超過正常值2倍以上，尿澱粉酶3天后升高，肝功能檢查總膽紅素、轉氨酶升高。
(3)B超、CT、MRCP提示膽囊腫大，膽管增粗，胰腺瀰漫性腫大、滲出。
(4)排除其他原因引起的胰腺炎。
(5)無上腹部手術史。
(6)無嚴重心肺功能不全。
(7)重型胰腺炎未選擇入本文治療病例中。
1.2分組及治療方法
所有病人入院後經B超CT、化驗血尿澱粉酶、血尿常規、電解質、肝腎功能明確診斷後，治療：
①持續胃腸減壓;
②廣譜抗生素聯合應用，維生素及激素的應用;
③抑制腺體分泌藥物的應用;④營養支援治療。
根據病情B超、CT、ERCP、MRCP及化驗結果確定保守、內鏡、手術治療的方法：
(1)單純LC方法：全麻插管，取頭高腳低、左側傾斜300。採用四孔法：臍下10mm切口、劍突下10mm主操作孔、右側肋緣下鎖骨中線5mm切口、右側腋前線肋緣下5mm切口。通過四孔常規探查，瞭解膽囊、膽管、炎性滲出及粘連情況，解剖Colot三角，常規LC手術。
(2)腔鏡下膽管探查、膽道鏡取石術，四孔同上，主操作孔進入膽道鏡(5mm Olympus)，膽總管切口1.0-2.0cm取石，膽道鏡探查取石籃取石，沖洗膽管，放置合適T管縫合，放置引流管一根於文氏孔處。
(3)根據B超、CT、MRCP、肝功情況是否行ERCP及EST，內鏡室行ERCP及EST,切口乳頭取石網取石，部分病人放置鼻導管。
第一組MRCP+LC，首先行磁共振成像，發現單純性膽囊結石未合併膽道梗阻或膽管結石。第二組：ERCP+EST組，適用於膽管結石或膽管擴張：膽囊無結石或既往膽囊已切除後病人。第三組 ERCP+膽道鏡+LCBDE，適用於急性膽管炎，EST取石失敗或因結石較大、乳頭解剖變異。
第四組ERCP+EST+LC組：適用於膽囊結石，膽管結石oddi氏括約肌炎性狹窄病人，根據病人、B超、CT、化驗、ERCP、MRCP綜合分析、分組個性化治療方案。
2、結果
第一組 MRCP+LC組81例均成功行LC手術治癒。
第二組ERCP+EST組，本組73例，28例行膽囊切除術後，合併胰腺炎，全部病人行ERCP同時行EST取出膽管結石。
第三組 ERCP+膽道鏡+LCBDE組243例，行EST手術失敗，結石較大、膽管下段炎性狹窄，放置鼻膽管一週後行LCBDE、T管引流，治癒出院。
第四組 ERCP+EST+LC組166例，166例首先行ERCP及EST，造影后行乳頭肌切開取出石頭，一週後行LC，手術成功治癒。隨訪6個月-2年，12例膽管結石復發，2次EST取石。
其中兩例病人因膽管下段炎性狹窄管較長，無法行乳頭切開取石，中轉開腹行膽總管空腸吻合手術，總之四組病人手術成功治癒。500例隨訪6個月-2年，兩年後12例膽管結石復發，二次EST取石。
3、討論
急性膽源性胰腺炎，由於膽總管多髮結石、膽囊多髮結石，泥沙樣結石，合併感染，結石在膽管遠端移動，炎性波及、結石嵌頓，引起梗阻，造成短暫或一過性十二指乳頭水腫或Oddi氏括約肌痙攣，繼而造成膽汁向胰管逆流，炎症刺激、胰管炎症壓力增高，誘發胰腺炎，急性胰腺的病理變化，對病症較輕，早期水腫性胰腺炎，臨床應上應早期治療解除病因，通暢引流。
對於有黃疸，一過性黃疸，膽絞痛，血尿澱粉酶升高，白細胞升高的病人，應急時行B超、CT或MRCP動態觀察，一旦明確診斷儘早選擇行ERCP、ENBD(鼻膽管引流)、LCBDE、LC。
目前對非梗阻型急性胰腺炎的處理趨向於中西醫結合非手術治療。因其病理變化以胰腺水腫和間質性炎症為特點，往往是輕度和自限性，梗阻性急性胰腺炎是急診行ERCP的絕對適應症。ENBD或EST可迅速解除梗阻、通暢引流。
目前對梗阻型胰腺炎早期行內鏡介入治療已達成共識。1997年，美英兩國將ERCP、EST作為A級推薦列入急性胰腺炎的治療方案。國內李兆申報道急診內鏡治療效果明顯優於常規治療，成功率可達90％以上。
本組資料顯示內鏡或三鏡聯合治療膽源性胰腺病例較成功，內鏡或三鏡聯合治療有以下優點：
①可以直接於鏡下觀察病因，明確診斷，同時又可對因治療，解除梗阻及狹窄，通暢引流。
②可迅速緩解膽絞痛阻止重型胰腺炎，避免開腹手術對已處全身炎症反應綜合徵至多器官功能障礙綜合徵態下病人的再一次打擊，為疾病的最終治癒爭取了時間，創造條件。
③內鏡或三鏡聯合操作簡單，創傷小、痛苦輕，腹腔干擾少，完全可靠，有豐富臨床經驗的內鏡醫師操作併發症率低。本組無嚴重病發症，無穿孔、出血。
④對膽囊切除術後合併良性乳頭狹窄，膽道殘留或再生結石而導致的胰腺炎可行EST即可。
急性膽源性胰腺炎行內鏡治療過程中要綜合判斷分析膽道的不同病理狀態，行EST取石是最理想的方法，但不能完全應用於所有病人，對結石較大超過2cm，乳頭條件不好，可行鼻膽管引流，可縮短操作時間，減少急診狀態下內鏡的風險。為隨後行LCBDE創造條件。內鏡治療只是解決膽道梗阻的問題，導致胰腺炎的始動因素，膽囊結石不行內鏡治療而行LC。
關於LC的時機大家公認輕症胰腺炎在發症後7天內完全可以，胰腺炎稍重最好在3個月後行LC，全組LC無中轉開腹。對行內鏡取石腔鏡膽囊切除合併的胰炎病人，我們採取三鏡的優勢最大限度的發揮期創傷小，痛苦輕，住院時間短的優點。
總之隨著現代化科技的發展，治療膽源性胰腺炎：藥物與三鏡聯合，綜合分析治療，動態觀察選擇適應症，三鏡聯合，使膽源性胰腺炎的治療規範化，微創化、療效明顯提高，有待推廣。
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