1、臨床資料
1.1一般資料
1.2圍手術期處理
1.2.1術前處理
入院後檢查生命指證，如果平穩，常規行超聲、CT檢查等影像學檢查。如果合併休克，積極搶救休克，待休克平穩後，再行影像學檢查。合併急性心梗，行溶栓、支架治療，行床頭超聲檢查。合併急性腦出血行支架治療。
1.2.2手術方法
163例行腹腔鏡膽囊切除，無中轉開腹病例。其中9例術前抗生素治療時間超過7天，膽囊炎症較重膽囊周圍組織分界不清，膽囊床分離出血較多，行膽囊大部分切除術。15例患者在超聲引導下行膽囊穿刺術，其中11例合併急性心梗，4例合併急性腦出血。2例拒絕手術治療，應用抗生素治療後緩解出院。
1.2.3術後併發症處理
術前合併高血壓，糖尿病，肺內感染者，術後根據病情積極控制。術後新出現的併發症要密切觀察，隨時處理。術後最常見的併發症：右側胸腔積液合併右側肺不張，原因;膽囊炎症較重，胸腔反應性積液。處理：可在超聲引導下行穿刺引流，同時行霧化吸入，拍背排痰等綜合治療;胃腸排空障礙，出現嘔吐，停止排便排氣，原因：老年胃腸蠕動差，術後切口疼痛，休息不好，植物神經功能紊亂。
處理：可行胃腸減壓，通便灌腸，同時行導瀉、理療等治療;術後腹瀉，原因：膽囊切除後膽汁過快進入腸道，刺激腸蠕動過快，引起腹瀉。應用廣譜抗生素過長，真菌感染引起腹瀉。處理：應用消膽胺等藥物治療膽汁性腹瀉。應用抗真菌藥物聯合金雙岐等藥物治療;心率失常，原因：術後發熱，腹脹，疼痛，失眠，電解質紊亂等都可以導致心率失常。
處理：根據心率失常的型別處理;術後抑鬱，原因：術後疼痛，失眠，無家人陪伴，經濟等。處理：術後鎮靜，止痛治療，多與患者溝通，同時應用抗抑鬱藥物。
1.3結果
術後合併右側胸腔積液25例，胃腸排空障礙39例，腹瀉43例，心率失常18例，抑鬱12例，均通過常規治療治癒。平均住院時間為7天。無死亡病例。
2、討論
老年急性膽囊炎的臨床特點：起病急，變化快，如處理不及時圍手術期死亡率高，術後併發症多。而且多合併的內科疾病，並且有反覆發作史，處理非常棘手[4]。
2.1術前檢查及評估
老年急性膽囊炎，由於起病急，變化快的特點。術前往往沒有全面檢查及評估的時間，給臨床醫生帶來諸多問題，甚至醫療糾紛。因此在最短的時間，最少的檢查基礎上，評估患者是否需要手術治療，選擇什麼樣的術式是對臨床醫生的一大考驗。
2.1.1生命指證評估
一些老年患者可能猝死在超聲和CT的檢查室內，原因之一就是年輕醫生沒有對生命指證做出充分評估，而讓家屬帶病人去離臨床科室較遠的影像學科室去檢查。如果在入院時監測生命指證，及時發現生命指證不穩定的病人，並且及時處理，可能會避免病人的死亡。
2.1.2心肺功能的評估
老年患者往往存在心肺功能障礙，術前應常規進行肺功能，心臟彩超，心電圖等檢查，但往往術前沒有時間能夠全面檢查，僅能通過憋氣試驗判斷肺部基本功能，胸部X線或CT檢查判斷肺內感染情況。通過詢問患者日常活動判斷心功能情況。
2.1.3肝腎功能評估
常規化驗室可以急診作出腎功能評估，但無法作出肝功能評估，患者合併嚴重肝功能障礙會導致術後死亡。
2.1.4常規生化評估
老年急性膽囊炎，往往合併噁心，嘔吐等症狀，可能持續數日。入院後患者可能合併嚴重電解質紊亂，尤其是低鉀血癥，可以導致患者猝死。嚴重的感染還可以導致出凝血時間延長，血小板減少影響手術操作。
2.2手術方式及術中注意事項
2.2.1腹腔鏡膽囊切除
腹腔鏡技術的日益成熟，是原來的手術禁忌成為可能。老年急性膽囊炎多數可以在腹腔鏡下完成。如術前評估無手術禁忌，基本上都可以通過腹腔鏡完成膽囊切除。由於多數老年患者是反覆發作的膽囊炎，或者是經過幾天的抗生素治療後再入院的。術中會發現膽囊周圍粘連較重，膽囊三角難以顯露。
在分離膽囊三角是應鈍性結合銳性分離，辨認膽總管的位置後再結紮膽囊動脈，膽囊管。如在分離膽囊床時出血較多，炎症過重，可以考慮行膽囊大部分切除，或膽囊造瘻。
2.2.2超聲引導下膽囊穿刺引流
患者合併嚴重的心、腦、肺等內科疾患，一般狀態不適合外科手術操作，且合併右上腹腹膜炎，發熱等症狀，可以考慮在超聲引導下穿刺治療。超聲穿刺可以在局麻下，不需監測下完成，操作快捷。因為穿刺可以得到膽汁的細菌學結果，可以針對性用藥，緩解病情。
2.3術後併發症的處理
2.3.1右側胸腔積液合併肺不張
右側胸腔積液往往因為膽囊炎症過重，周圍炎性滲出刺激膈肌產生胸水所致。胸腔積液合併肺不張會導致患者氧分壓，氧飽和度下降，酸中毒，死亡。術後常規行超聲檢查，及早發現胸腔積液行穿刺引流。
2.3.2胃腸功能障礙
術後電解質紊亂，疼痛，睡眠不佳，植物神經功能紊亂都可以導致胃腸功能障礙。患者出現噁心，嘔吐，腹脹，停止排便排氣。腹腔脹氣可以使膈肌抬高，影響呼吸。及時應用胃腸減壓，灌腸，導瀉，理療。促進胃腸排空，緩解呼吸。術後飲食應該低脂，易消化飲食為主。
2.3.3術後腹瀉
膽囊切除後，膽汁失去了膽囊的濃縮作用，過快的進入腸道，刺激腸蠕動增強，引起膽汁性腹瀉。老年患者應用廣譜抗生素易引起胃腸菌群失調，而引起偽膜性腸炎，引起腹瀉。膽汁性腹瀉可以通過消膽胺等藥物治療緩解，並在近期內限制高脂飲食。偽膜性腸炎，老年患者在應用抗生素的同時，需要應用調節腸道菌群的藥物，如金雙岐等，如已經確定真菌感染，可以口服大氟康等藥物治療。同時注意電解質紊亂的調節。
2.3.4術後抑鬱
術後疼痛，失眠，ICU周圍環境的不良刺激都可以導致老年患者術後出現抑鬱的表現。患者表現為精神失控，不配合治療。所以對於老年患者術後鎮痛，保證良好的睡眠事關重要，同時還要加強圍手術期與患者的溝通，一旦出現情緒的變化應該及早發現，給予相應治療。
老年患者在急性膽囊炎圍手術期的疾病特點起病急，變化快，併發症多，應該及早發現，及時處理。
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