支氣管哮喘（簡稱哮喘）急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生，或原有症狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，因此應對病情嚴重程度作出準確評估，並採取積極有效的處理措施。以下就急性發作處理中的幾個關注的問題，參閱國內、外經典研究資料進行討論，供同道參考。
一、 注意查詢引發加重的誘因
部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異性刺激，並且也能證實是哮喘病情加重或持續不緩解的原因。儘量避免或脫離變應原的接觸是處理哮喘急性發作中的重要環節，注意詢問病史和進行必要的檢查是非常重要的，這一點常常是臨床醫生最容易忽視的。已有資料顯示，變應原特異性免疫治療（SIT）對部分患者有效，可減少發作次數，減輕哮喘症狀，改善肺功能。
二、 準確判斷病情嚴重程度
《支氣管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治創議》（GINA）均將急性發作分為輕、中、重和危重度。有經驗的臨床醫生根據臨床徵象區分以上分級並無困難。但是有一條界限必須劃分清楚，就是中、重度之間的界限。區分這條界限非常重要，便於對危重患者加強監護和處理，及時處理併發症，降低病死率。除肺功能檢測外，最客觀的實驗室檢查即動脈血氣分析，往往重度患者出現明顯低氧血癥，甚至呼吸衰竭，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）開始升高，pH值由增高變為正常或偏酸性。另外，病情嚴重程度的判斷也應參考病史，這一點臨床醫生也經常被忽略。對既往發作曾出現高碳酸血癥、氣管插管的患者應高度重視，並加強監護。
三、 注意與其他疾病引起的呼吸困難相鑑別
特別是氣管內腫瘤、異物、縱隔腫瘤壓迫、急性肺血栓栓塞症等，誤診、誤治病例屢見不鮮。導致誤診、誤治的原因是在處理過程中忽略了其他重要的臨床徵象以及輔助檢查結果的及時獲取。如果呼吸困難症狀持續不緩解，還應想到哮喘急性發作引起併發症的可能，如自發性氣胸、縱隔氣腫，而不應一味增加平喘藥物劑量而導致藥物過量。
四、糖皮質激素的使用原則
糖皮質激素是目前最有效的抗炎藥物。可明顯抑制炎性介質和細胞因子的合成和釋放，減輕微血管滲漏，抑制腺體的分泌，從而減輕支氣管黏膜的充血、水腫，改善氣流受限。另外由於具有抑制炎性介質和上調β2受體的作用，也間接起到舒張支氣管平滑肌的作用。因此，在急性發作時的處理上，糖皮質激素起到了重要的作用。
如何正確和合理使用糖皮質激素是哮喘治療中的重要話題。概括起來講，應做到“適時、足量、短程”。何為“適時”？即對輕、中度急性發作患者應用足量支氣管舒張劑治療（第1h內每20min持續霧化吸入短效β2激動劑）不能緩解者；重度和危重度發作時應儘早全身使用糖皮質激素。所謂“足量”即根據病情嚴重程度採取合適的劑量，而不應採用試探性由小劑量逐漸加量而延誤治療時機。通常使用琥珀酸氫化可的鬆每天200～800mg或甲基潑尼鬆龍每天40～160mg，個別危重患者也可試用衝擊療法，甲基潑尼鬆龍每天250～500mg，連用1～3d。所謂“短程”，即無糖皮質激素依賴傾向者，應在3～5d內停藥；有糖皮質激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制症狀後改為口服給藥，並逐步減少糖皮質激素用量。另外，輕、中度急性發作患者需要使用全身糖皮質激素時，可採用口服。
正確和合理使用也包括藥物品種的選擇，地塞米松抗炎作用較強，但由於血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制作用長，故應儘量避免使用或不較長時間使用。
布地奈德混懸液以壓縮空氣或高流量氧為動力霧化吸入，對患者吸氣要求不高，起效較快，對輕、中度哮喘發作和部分重度發作患者有效，可減少全身糖皮質激素的使用，降低住院率，目前兒童方面的研究資料較多。
五、支氣管舒張劑的聯合使用
各種支氣管舒張劑的聯合使用是哮喘治療中最經典的聯合治療方案。國外大量研究資料表明,中度以上發作,特別是呼氣高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者,聯合使用短效β2激動劑和抗膽鹼藥物持續霧化吸入較單一用藥，支氣管舒張作用增強，肺功能改善更明顯，並可明顯減少增加單一藥物劑量所產生的副作用，降低住院率。尤其對發作持續24 h以上或第一秒用力呼氣容積（FEV1）≤30％的患者療效更顯著。
六、夜間血漿茶鹼濃度與支氣管舒張作用更相關
早在上世紀90年代的研究結果表明，在日間並不需要太高的血漿茶鹼濃度即可達到較好的肺功能改善，而夜間則需要較高的血茶鹼濃度才能達到相同的支氣管舒張效果。而在日常臨床實踐中，醫護人員不重視這一重要現象，特別是在處理重度和危重度發作時，靜脈注射茶鹼僅在日間或單次給藥，導致夜間茶鹼濃度偏低。因此在危重患者的處理中，應分次給藥或24h持續治療，以維持夜間穩定的茶鹼濃度。
七、持續霧化吸入為急性發作時最佳的給藥途徑
採用高流量氧或壓縮空氣驅動的射流霧化裝置吸入支氣管舒張劑是處理哮喘急性發作的首選方法。可喜的是，近年來這一方法得到了一定的推廣。但還遠遠不夠，據瞭解，很多大的教學醫院急診科尚未配備此種吸入裝置。從另外一個角度也可以看出，我們在哮喘防治中對醫師教育工作的相對滯後。
八、應建立一個標準化的病情評估和治療模式
在哮喘急性發作的處理中，GINA和我國指南均提倡建立病情評估和標準化的治療模式，即初始病情評估後採取初始治療。在初始治療的第1h，每20min吸入一個標準劑量的短效β2激動劑，並再次病情評估，根據病情程度採取相應治療。如為中度以上發作，應聯合吸入短效β2激動劑和抗膽鹼藥物，1～3h後再判斷病情。根據治療反應決定患者是離院、住院或入住重症監護病房。以上病情評估和治療模式是非常重要的，因為任何急症的處理都存在一個治療窗，不準確的病情評估和不恰當的處理可導致治療的失敗。哮喘患者急性發作後在醫院內第1h的處理是至關重要的，對改善療效，降低住院率和病死率有重要意義。從目前實際情況看，國內絕大多數醫院並沒有採用這種病情評估和標準化治療模式，並且這種病情評估和標準化治療模式是否適合我國國情也有待進一步研究證實。中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組正組織一項全國多中心臨床研究，擬對這一模式進行客觀的評估。
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