滑膜皺襞是膝關節胚胎期原始隔膜退化不全的殘留正常化膜結構，按部位分為髕上、髕下、髕內側皺襞。膝關節滑膜皺襞常因劇烈運動、創傷、炎症等引起膝關節疼痛和一系列功能障礙,稱為膝關節滑膜皺襞綜合徵(Plica Syndrome) 。近年來,由於滑膜皺襞綜合徵的多發和國內外對滑膜皺襞綜合徵的病因、分型、診斷、治療及預後各方面都做了深入的研究,取得了新的進展,本文對此進行綜述。
滑膜皺襞綜合徵是引起膝關節功能障礙的常見病因之一,其主要臨床表現以膝關節內側疼痛、活動受限為主,症狀類似於半月板損傷,無明顯特異性。因此在一般體格檢查下很難將其診斷，更由於其較高的發病率已然成為骨科醫生和疼痛科醫生的又一難題。希望本篇綜述能幫助醫生們對滑膜皺襞綜合徵診斷和治療有些幫助。
1、膝滑膜皺襞的解剖學研究現狀
膝關節在胚胎第7 周時,脛股之間被非軟骨性的芽基所分開;一般在胚胎第9 周之前,實心的胚胎滑膜間質尚不存在關節腔,繼續發育下去,才產生纖維性關節囊。滑膜組織又將關節囊分為1 個髕股上間隙和2 個脛股前間隙。大約胚胎第12 周,這些分隔關節腔的間質進一步退化,如形成單個關節腔。期間介入腔室的滑膜分隔被吸收,重要的滑膜皺襞就是指這些沒有完全吸收的分隔殘留物。
在膝關節滑膜皺襞殘存率方面,各國報道的數值亦存在較大差異。據Sakakibara統計, 約50 ％～60 ％的膝關節存在滑膜皺襞。Jouanin[4 ]的解剖研究發現,11 ％的膝關節內最主要的3 種皺襞都存在,而10 ％的膝關節內無任何皺襞。關於髕上皺襞,Joyce 等屍檢發現殘存率為89 ％ ,日本學者報告為18 ％ ,國內一些學者報告為20 ％～70 ％;而髕內側皺襞的殘存率,歐美學者報告為18. 5 ％～55 ％ ,國內報告為39 ％～45 ％。
2、滑膜皺襞的分類
現普遍將滑膜皺襞分為4 種類型:髕上皺襞、髕下皺襞、髕內側皺襞和髕外側皺襞。其中最常見的為髕下和髕上皺襞。髕內側皺襞較前二者少見,但易引發臨床症狀,故成為臨床研究討論的重點。髕外側皺襞較為少見。
2.1，髕上滑膜皺襞
髕上滑膜皺襞始於髕骨上窩內側或外側間隔,將髕上囊與其下關節腔分為內外兩室,但很少將髕上囊完全閉鎖,可在中間留一小口與膝關節相通。更多見的殘餘物是內側或外側遺留一半月形滑膜皺襞,內側較外側更多見,其上界位置可在髕上囊的任何部位,但多數平髕骨上緣。
2.2，髕內側皺襞
又稱滑膜棚架、翼狀皺襞,是最易引發臨床症狀的皺襞。起於膝關節腔內側壁,斜向下走行嵌入髕下脂肪墊的滑膜。寬大的髕內側皺襞可經髕股關節內側覆蓋股骨內髁[6 ] 。它可以連線髕上皺襞,但單獨存在的髕內側皺襞更為多見。目前,普遍承認的髕內側皺襞分類法為Sakakibara 分類法:A 型,位於膝關節腔滑膜壁上呈索帶狀;
B 型,形如棚架,未覆蓋股骨內側髁關節面前部;C 型形如棚架,覆蓋於股骨內側髁關節面前部;D 型,形如棚架,覆蓋於股骨內側髁關節面前部,皺襞中央有缺損。A 型和B 型皺襞有產生症狀的可能。C 型和D 型皺襞位於髕股關節間,肥厚、纖維化,屈曲位時與髕股軟骨產生撞擊,極易產生症狀,甚至引起膝關節內其他結構的損害。
2.3，髕下滑膜皺襞
為一韌帶樣殘餘結構,其一端起源於股骨踝間窩,跨過關節間隙前部,附著在髕上脂肪墊遠端,然後逐漸下行變寬,整個皺襞呈扁帶形,或稱膜狀型。胎兒的如細絲,故稱絲狀型。皺襞大部分為脂肪環繞者稱為脂肪型。也有的上端為帶狀,下端環繞較多脂肪,稱帶狀型。
2.4 ，髕外側皺襞
最為少見的皺襞。呈縱行,非常細薄,位於髕骨外側1～2cm 處。起於膝關節N肌腱裂孔上方的外側壁,止於髕外側脂肪墊。
3、皺襞綜合徵的病理機制
3.1 膝關節過度的運動
Pecina等曾報道膝關節過度的運動是引起膝關節滑膜皺襞綜合徵最主要的發病原因。由於運動者在做某項運動時，特定的體位和動作會帶來良好的運動成績，如跑步、網球、高爾夫等運動。這會迫使運動者的膝關節長期或反覆的在同一位置重複以相同幅度的屈曲和旋轉，因此膝關節內的部分滑膜反覆受到擠壓、撞擊和摺疊形成滑膜皺襞，進而形成滑膜皺襞綜合徵。
多見於內側滑膜皺襞，其不一定需要直接創傷或被困之間的髕骨和髁造成疼痛。這是由於過度使用膝關節在特定的膝關節屈曲和外部柄的位置旋轉，導致皺襞活動範圍和膝蓋關節運動範圍的雙重限定。再加上體育活動中，造成組織在的受限制的區域內過度旋轉和磨損的效果。這種效果會使內側滑膜皺襞牽引起神經末梢的兩端，特別是其遠端附著在髕脂肪墊，從而導致疼痛。
3.2 損傷
損傷可使皺襞充血水腫、變厚變硬、纖維變性而失去彈性,這種結構變化破壞了皺襞與關節間隙之間原有的協調性,所以在關節伸屈活動時很易與關節軟骨發生磨擦,甚至嵌夾於關節間隙中而產生疼痛不適症狀。
(1) 直接創傷,皺襞受到鈍性撞擊。
(2) 間接損傷。運動過量,膝關節被迫反覆屈伸、扭轉,皺襞受到牽拉及髕股關節面的反覆擠壓、摩擦。
3.3 炎症、粘連
反覆發作的滑膜炎症常可波及滑膜皺襞,使其充血水腫、變性粘連,最終形成無彈性的纖維束樣組織,這種變硬的纖維束樣結構緊如弓弦,很易發生皺襞嵌夾及軟骨磨損而引發症狀。
3.4 四型滑膜皺襞綜合症由於各自解剖特異性產生的發病誘因及發病
①髕上滑膜皺襞出現率低,且當膝關節屈曲時即被展平,不會被擠夾於兩骨之間導致臨床問題。
②髕外側滑膜皺襞的出現率也不高,雖然縱向走行不受關節運動的影響,但因髕骨外側緣平整,皺襞突入長度不足以引發臨床症狀。
③髕下滑膜皺襞突入長度最長,但其位於髕韌帶與股骨髁間窩之間,膝關節的任何運動均不會使其伸延到骨的接觸面中,故也無臨床之虞。
④髕內側滑膜皺襞縱行於髕股之間,由於髕骨內側緣大多有一斜面,使此皺襞得以發育較長。但正常情況下,此皺襞並未延伸至髕股關節的接觸面上,膝關節做屈伸運動時,不影響關節的功能。若此皺襞因創傷、慢性激惹、炎症和瘢痕化而出現異常增大或肥厚時,常越過髕骨關節面的內側嵴而被擠壓於髕股關節之間,導致膝關節滑膜皺襞綜合徵。
4、膝滑膜皺襞綜合徵主要臨床表現
(1) 患側膝關節無力,活動時腿打軟,上下樓或久坐後突然站立時特別容易出現;
(2) 膝關節內側疼痛,跑步過度勞累或伸屈膝關節過長時症狀加重;
(3) 伸屈膝關節大於45°時有關節彈響聲;
(4) 病人均有不同程度的股四頭肌萎縮,膝關節腫脹、積液,伸屈活動時條索在股骨內側髁上滑動;
(5) 膝關節過屈或過伸試驗陽性;
(6) 麥氏徵陽性 ;
(7) 壓迫股內髁膝關節屈伸試驗陽性。滑膜皺襞綜合徵在查體時,常可觸及條索感,壓痛明顯。分別位於髕上囊內側部、髕骨內側緣附近、髕內外側脂肪墊上方等處。如條索壓痛不明顯,可緊壓條索後,被動屈曲膝關節,即誘發出疼痛症狀,這是由於皺襞末端受到被動牽拉所致。髕骨研磨試驗擠壓摩擦髕股關節間的皺襞,亦可發疼痛症狀,並可明顯感覺到皺襞在髕股關節間的彈撥。
4.2 ，鑑別診斷：
4. 2. 1 髕骨軟化症:多無外傷史,其疼痛感覺在髕骨下方,而髕內側滑膜皺襞撕裂後疼痛部位在髕骨內側並有明顯壓痛點,髕骨研磨可引起疼痛,但無髕骨軟化的摩擦感,但若兩者同時存在時,則鑑別很困難。
4. 2. 2 膝關節增生性骨關節炎:本病多為膝關節內側疼痛,髕骨研磨試驗陽性,關節活動有摩擦感,但無外傷史,逐漸發病,壓痛部位較向內側且較廣泛,MC Murray 徵陰性,X 線檢查可見膝關節增生退變。難以鑑別的是在膝關節增生性骨關節炎的基礎上外傷導致髕內側滑膜皺襞撕裂。
4. 2. 3 半月板損傷：多有急性外傷史。在外傷急性期疼痛明顯,轉為陳舊性時可緩解,但每遇絞鎖後加重,位置在內外側關節間隙。可有有低沉、悶響，關節絞鎖不易解鎖,甚者無法自行解鎖，及腿打軟,而髕骨內側滑膜皺襞撕裂症則為卡住的感覺並伴有疼痛,並不產生活動範圍的絞鎖,為假性絞鎖。內側半月損傷壓痛點在關節間隙,而非髕骨的內側,內側MC Murray 徵陽性。
4. 2. 4 髕下脂肪墊炎:本病是由於髕下脂肪墊病理性肥大而受到髕股關節的擠壓產生充血、水腫等炎性反應引起的疼痛,當膝關節伸直時脂肪墊受到髕股關節擠壓而引起疼痛,其壓痛點在髕下脂肪墊處。
4. 2. 5 髕股關節病:本病發病年齡相對較高。在臨床症狀方面,疼痛症狀非常相似,但多無彈響,重者出現摩擦聲;且不伴他病時多無關節腫脹。臨床查體發現,兩者壓髕、磨髕試驗結果雖都可為陽性,但滑膜皺襞綜合症可觸及髕緣條索壓痛,磨髕時可感髕股關節間條索彈撥,髕股關節病僅為髕骨壓痛,磨髕時髕股關節粗糙不平感。
5、治療:
5.1保守治療
診斷明確後,滑膜皺襞綜合徵治療應首先採用保守療法。包括休息、AISIDS 藥物( nonsteroied anti inflammatomy medica tions) 。急性期過後應進行恢復性鍛鍊。加強股四頭肌力等長及等張鍛鍊,治療包括超聲波及聲波治療,都可減少區域性的炎症反應。一般講創傷所致病程少於3 個月的保守治療效果理想。
5.2手術治療
傳統手術創傷大，出血多，恢復慢，因此現多采用關節鏡進行手術治療。膝關節鏡是一種微創、安全的檢查和治療手段,隨著關節鏡器械的不斷更新和手術技能的不斷提高,膝關節鏡術已經成為一種較為常規的治療方法。並且有研究指明關節鏡下完整切除的皺襞是手術治療的首選方法。
鏡下切除可依皺襞性質(形狀、彈性) 及病史的長短而採取部分或完全切除兩種方法。病史短、皺襞彈性尚可者,可用剪刀或活檢鉗於皺襞的中部將其橫行切除一小部分,消除其弓弦張力帶作用及其與股骨髁的磨擦,不必完全切除;病史長、皺襞僵硬,則需要完全切除。手術中切除滑膜皺襞,和切除了位於滑膜皺襞下方的條索帶,會收到了良好的手術效果。有學者研究表明，內側皺襞如果幹擾動態髕股關節那麼關節鏡切除襞可有效緩解症狀。
6、問題與展望
滑膜皺襞是正常膝關節內的正常組織退變產生的結構,本身不產生任何症狀。只在遇到外傷、長期磨損和慢性炎症等誘發因素時,皺襞可炎性變而充血水腫、纖維化,失去原有彈性,由此產生膝前疼痛、彈響、打軟腿、假性絞索,甚至屈伸受限等一系列臨床症狀,並可損傷關節軟骨等其他膝內結構。
由於滑膜皺襞綜合徵的臨床症狀和體徵與其他膝部病變相似,且體查方法較少,易漏診、誤診,需藉助MRI、關節鏡檢查等方法協助明確診斷。在早期應先行保守治療,若保守治療無效,及時採取關節鏡手術完全切除病理狀態的皺襞,是最為有效的治療手段。已經成為當前醫生的共同認識。
但是，在滑膜皺襞綜合症的預防上，由於滑膜皺襞在沒有誘因下不會出現臨場症狀，即便早期發現滑膜皺襞存在也無法給於任何干預。因此在以後關於滑膜皺襞綜合症的各種相關研究中，早期發現滑膜皺襞存在和在發現後如何避免滑膜皺襞綜合症的發生、發展，無疑對滑膜皺襞綜合症的研究人員和醫生提出新的挑戰。
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