前列腺組織位於膀胱的出口前部,如衛兵守衛膀胱口,故稱前列腺,是男性特有的器官,它的大小與形態如栗子,它的底部橫徑4釐米,縱徑3釐米,前後徑2釐米。正常成年人的重量約20克左右。
前列腺位於盆腔底部,其上方是膀胱,下方是尿道,前方是恥骨,後方是直腸,醫生在直腸指診時,向前可以觸控到前列腺,其道理就在於此。前列腺的左右,由許多韌帶和筋膜固定,從而決定了它位置隱蔽的特點。前列腺位於膀胱頸的下方、包繞著膀胱口與尿道結合部位,尿道的這部分因此被稱為“尿道前列腺部”,即是說前列腺中間形成的管道構成尿道的上口部分。可以這樣說,前列腺扼守著尿道上口,前列腺有病排尿首先受影響的道理就在於此。
前列腺與輸精管、精囊緊密相鄰,射精管由上部進入前列腺,並開口於前列腺中間的隱窩之中,這種生理位置就很容易解釋為什麼前列腺有病常常累及性功能,甚至可以稱“前列腺炎與精囊炎是一對”“難兄難弟”了。
前列腺分為5葉,分別稱作前葉、中葉、後葉和兩側葉,其中前葉很小,位於左右兩側葉和尿道之間,臨床沒有重要意義。後葉位於中葉和兩側葉的後面,在直腸指檢時摸到的即為此葉,其中間有一個生理性中央溝,在直腸指檢時,常根據這個中央溝是否變淺或消失來判斷前列腺是否增大。前列腺經常產生增生的部位主要是中葉和兩個側葉。
前列腺為男性特有器官,是男性生殖器官中最大的附屬性腺。受雄激素的控制,故在男性幼年期,前列腺較小,到發育期受性激素的影響而迅速增大。30歲以後前列腺腺體穩定,直到45歲以後,腺體若不呈增生狀態,到了老年期前列腺組織會出現萎縮,體積也隨之縮小。
慢性前列腺炎是男性常見病,絕大多數發生在青壯年,臨床上多由淋菌、非淋菌性尿道炎未及時治癒,細菌、病原體、病毒逆行感染所致;或大量飲酒、久坐、勞累、受涼、長距離騎車、騎馬、性生活過度、頻繁手淫等引起前列腺長時間充血所致;其它組織器官炎症病變,如附睪炎,輸精管炎,睪丸炎等波及前列腺,腮腺炎通過血行感染前列腺以及全身抵抗力下降,都是引發慢性前列腺炎的原因。
尿急、尿痛、尿道口發紅,尿道口有分泌物或大便用力時尿道口有滴白現象;小腹、會陰、肛周、睪丸、附睪、腰骶部、腹股溝、恥骨上區、陰莖、大腿內側疼痛墜脹不適,尿頻、尿急、血尿、排尿困難、尿不盡、尿等待、尿流變細、分叉,甚者尿不出來,引起尿瀦留,腎盂腎炎、腎功能衰竭;全身虛弱,腰痠背痛,體力下降、失眠多夢,精力減退,極易疲勞;性功能減退、陽痿、早洩、射精疼痛、血精。
前列腺增生症是一種老年男性的常見病,發病年齡大都在50歲以後,隨著年齡增長其發病率也不斷升高。其病理改變主要為前列腺組織及上皮增生,故稱前列腺增生症。隨著人民生活水平及衛生條件不斷提高,我國人民的平均壽命已達70歲,前列腺增生症已成為泌尿外科的常見病,由於它在泌尿道所造成的梗阻,影響排尿,直接威脅腎功能,對患者的生活與健康帶來嚴重的危害,故本病在老年醫學中是重要課題之一。
列腺增生症發生於老年男性,一般多在50歲以後發病,且隨著年齡的增長而逐漸增多,根據國內統計資料,50歲以上的老年人約有36-38%有前列腺增生。前列腺增生症約佔泌尿外科住院病人的8-11%,發病率僅次於尿路結石,佔第二位。50歲以前發病者,國人罕見,但在白色人種與黑色人種中發病年齡較早,即40歲以後即可發病。
前列腺增生與體內雄激素及雌激素的平衡失調關係密切。睪丸酮是男性主要雄激素,在5α還原酶的作用下,變為雙氫睪丸酮。5α雙氫睪丸酮是雄激素刺激前列腺產生的活性激素。它在前列腺細胞內與受體結合成複合物,並被轉送到細胞核中,與染色質相互作用而產生對細胞的分化和生長作用。近來大量研究結果表明,雌激素對前列腺增生亦有一定影響。在肝血及前列腺組織內,雄激素可轉變為雌激素。雌激素一方面通過抑制垂體黃體生成激素的釋放而降低雄激素的產生量,另一方面雌二醇可增加組織對雙氫睪睪丸酮的吸收與轉化。雌激素還能增加雄激素與受體的結合。近幾年來,有人提出前列腺增生與膽固醇有關,有待進一步探討。
前列腺由腺體和平滑肌組成。腺體分為兩組,外組稱前列腺組,構成腺主體,內組稱尿道腺組,分佈於尿道粘膜和粘膜下層。前列腺增生的最初部位多認為在尿道腺組形成結節,其中既有纖維組織和平滑肌組織,也有腺組織,三者所佔的比例各有不同。增生結節的不斷生長,使其周圍真正的前列腺組織受擠壓,並被推向外圍而形成所謂外科性包膜。此包膜與增生的前列腺組織之間有明顯的界限,給手術摘除增生的前列腺提供了有利的條件。
前列腺增生常發生在兩側葉及中葉,前葉很少發生,從不發生於後葉。增生部分特別是中葉和兩側可突入膀胱內,使膀胱出口抬高超過膀胱底部水平,這種活瓣作用可引起膀胱排尿障礙。前列腺及膀胱頸部有豐富的α-腎上腺素能受體。前列腺增生後主要引起尿道的機械性梗阻,但α-腎上腺素能受體興奮時,加重了尿路梗阻的症狀。前列腺增生的主要危害是尿道梗阻,但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比,而主要取決於增生的前列腺對尿道壓迫的程度。梗阻早期膀胱有代償功能,並不出現殘餘尿。晚期由於膀胱代償功能衰竭,膀胱殘餘尿越來越多,使膀胱內壓增高引起輸尿管擴張和腎積水,使腎功能受損,嚴重者可出現慢性腎功能衰竭。
據文獻報道及臨床總結,一般把前列腺增生症分三期。
第一期:又稱症狀刺激期,主要有夜尿頻、後尿道會陰部不適、排尿時間延長、尿線變細等症狀,此期殘餘尿量少於50毫升,尿流圖可呈正常曲線。
第二期:又稱殘餘尿發生期,上述症狀加重,同時出現排尿時需用力鼓肚子,殘餘尿量在50~150毫升之間,並伴有殘尿感,可出現突發的急性尿瀦留或感染,尿流圖呈多波形曲線。
第三期:又稱失代償期或膀胱擴張尿閉期,殘餘尿量大於150毫升,並出現尿瀦留或充溢性尿失禁、腎功能不全等,尿流圖呈低平曲線。
在治療上第一期多采用保守治療;第二期可試行保守治療,如治療無效,應儘早手術;第三期應首選手術,以解除梗阻,保護腎臟功能。
檢查方法
(一)直腸指診:直腸指診是診斷前列腺增生症的重要手段,可摸到前列腺腫大,表面光清及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生症分為三度:第一度增生為腺體增大、中央溝變淺,第二度增生為腺體明顯增大,中央溝消失或略凸出,第三度增生為腺體顯著增大,中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時,不能否定其增生的存在。因前列腺中葉增生或增大的腺體大部突入膀胱時,指診不一定能觸及增大的腺體,需用其他方法檢查方能確診。
(二)膀胱鏡檢查:膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況,並可瞭解膀胱內有無其他病變,如腫瘤、結石、憩室等,從而決定手術治療的方式。因為前列腺增生導致後尿道梗阻,膀胱鏡有時不易插入,故有時疼痛較重。
(三)殘餘尿的側定:膀胱殘餘尿的多少反應膀胱代償衰竭的嚴重程度,因而這是重要的診斷步驟之一,也是決定手術治療的因素之一。測定方法有①B型超聲測定法:此法簡便、易行,無創傷,但不夠精確;②排尿後導尿法:排尿後立即導尿而匯出的全部尿液的即為殘餘尿量,正常人殘尿應為0-10ml,此法較準確可靠,但有逆行感染機會;③膀胱造影法:靜脈尿路造影時,於排尿後拍膀胱區立位片,觀察膀胱內含有的造影劑多少即為殘餘尿。此法精確度更差。
(四)膀胱造影:對不能進行膀胱鏡檢查的病例可生膀胱造影,除觀察膀胱頸部充盈缺損外,還可觀察有無膀胱結石,腫瘤、憩室及輸尿管返流等。
(五)B型超聲檢查:可測定前列腺的大小、包括橫徑、前後徑與上下徑,正常的前列腺的橫徑為4釐米,前後徑約2釐米左右,形態呈橢園形,左右對稱。前列腺增生時前腺明顯增大,前後徑增大較橫徑更顯著。
(六)尿流動力學檢查:前列腺增生而引起下尿路梗阻時,最大尿流率降低(<10ml/sec),排尿期膀胱內壓增高>9.3kpa(70mmhg)。
(七)放射性同位素腎圖:可瞭解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。
(八)其他檢查:有腎功能檢查及尿培養等。如需手術,則應作心、肺、肝功能檢查。
臨床上,描述前列腺增生時腺體大小的常用方法:
正常大小:前列腺似栗子大小。
Ⅰ度增生:前列腺增大似雞蛋。
Ⅱ度增生:前列腺增大似鴨蛋。
?Ⅲ度增生:前列腺增大似鵝蛋。必須注意,直腸指診估計的前列腺大小並不一定是其實際體積,如中葉增生,腺體突入膀胱,直腸指診時前列腺增大則不明顯。直腸指診時如發現前列腺硬度增大,表面凸凹不平,有可疑硬結,應建議醫院查血PSA及作針吸細胞學檢查等,以排除前列腺癌,同時檢查肛門括約肌的收縮功能,注意與神經原性膀胱尿道功能障礙相鑑別。
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