【醫案醫話】
股骨粗隆間骨折微創手術二則
一、經皮PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折
患者姓名：朱×× 性別： 女 出生日期：85歲
就診日期：2013年06月20日 初診 發病節氣：芒種
主訴：摔倒致右髖疼痛、活動受限1天。
現病史：患者自訴1天前在家中不慎跌倒，傷後出現右髖部疼痛，腫脹，活動受限，不能站立及行走，傷時神清，無昏迷，無心悸、氣促，無噁心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。傷後患者就診於“漳平市醫院”，拍片提示：右股骨粗隆間骨折，未予特殊處理，為進一步治療，今日就診我院，門診醫師予體檢及拍片後擬“中醫診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下症：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質，右髖活動受限，不能站立及行走。
既往史：發現“高血壓病”病史10年，平素有規則口服降壓藥，血壓控制不詳；發現“糖尿病”病史1年，平素有口服降糖藥，血糖控制不詳，否認“肝炎”、“肺結核”等傳染病史，否認重大手術及外傷史，否認中毒、輸血史。否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。
過敏史：未發現
專科情況：臥床體位，右下肢外旋短縮畸形，短縮約為2M，右髖部及右大腿上段腫脹明顯，未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處區域性叩痛，右下肢縱向叩痛明顯，右髖關節活動受限，右膝踝關節活動正常，右足背動脈搏動存在，右下肢肢端感覺血運正常。
輔助檢查：X線（龍巖市醫院 2013-06-20）示：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉子斜向內下劈裂至右股骨小轉子，遠折端向外上移位，小轉子劈裂，並向內側遊離，頸幹角變小，約125度，骨盆諸骨呈骨質疏鬆改變。
中醫診斷:
1、右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；
2、消渴；
3、骨痿。
西醫診斷：
1、 右股骨粗隆間骨折；
2、高血壓病；
3、糖尿病；
4、骨質疏鬆症。
入院診療計劃：
1、中醫骨傷科護理常規二級護理，糖尿病飲食，低鹽飲食，臥床休息，陪護一人。
2、完善入院常規檢查，如三大常規、生化全套，凝血四項，心電圖，胸片等。
3、瘀血阻滯為實，根據中醫“急則治其標、實則瀉之”的治則，採用“活血化瘀、通絡止痛”為治法，予大七釐片口服。
1、以動靜結合，筋骨並重，內外兼治，醫患合作為治則，即刻在局麻下行左脛骨結節骨牽引制動，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運及感覺運動情況。
2、靜滴舒血寧活血化瘀，參麥益氣養陰等治療。
3、中藥：餘氏“地鱉合劑”內服
微創PFNA內固定手術處理經過：
入院後經全身調整、內科會診處理，做好術前準備於2013-07-08在麻醉下行“右股骨粗隆間骨折閉合復位經皮PFNA內固定術。手術過程如下
1、麻醉起效後，病人迎臥於骨科牽引床上，健側肢體固定在外展中立位，患肢臀部墊高約20度，骨科牽引床的足部固定在伸直位。患肢儘量內收以使大轉子突出。C臂透視見骨折端對線對位良好。
2、術區常規消毒鋪巾，從股骨大轉子頂點向近端切開面板4cm的切口，切開面板皮下組織，及深筋膜，鈍性分開臀中肌,觸及大粗隆頂點,選擇大粗隆頂點為進釘點,用尖錐開口，插入導針，c臂透視見入釘點正確，導針位於髓腔內，骨錐擴大導針入口，並以此為入釘點，用髓腔擴大器逐步擴大入釘點，取11×200 mmPFN與插入手柄相連線，沿導針從入釘點插入髓內釘，致尾端與入釘點骨質相平，經透視見骨折位線良好，髓內釘在位，插入深度與長度適宜，在插入手柄上安裝瞄準器及三唯定位杆，於股骨近端外側取一長約3cm 的面板切口，鈍性分離後將套桶頂至骨皮質，經套桶鑽骨孔，測深，C臂機監視下擊入85mm螺旋刀至股骨頭下1 cm，鎖緊螺旋刀。安裝遠端瞄準器及定位杆，依上法，在股骨遠端擰入一枚長為30mm的鎖釘。經再次透視骨折端位線良好，內固定在位，長短適宜，拆除插入手柄，在尾端擰入一枚螺帽。術畢，逐層縫合切口。
3、術中麻醉效果良好，出血量少，術後安返病房，予抗炎補液等治療。
術後處理：
1、術後予補液、預防感染、活血化瘀及促進骨折癒合等治療；
2、術後複查X線示：骨折端對線對位良好；
3、術後9天術口癒合拆線；
4、術後患者恢復良好，術後二天可起坐。
複診：
2013年07月20日複診：患者精神好，可雙柺下地，全身情況正常，骨折內固定牢固定。
【心得體會】
股骨粗隆間骨折是目前常見骨折，且常發生於高齡患者， 隨著社會老齡化的發展、我們將面臨越來越多的高齡高危股骨粗降間骨折的病人、由於股骨粗隆間骨折區域性解剖特點區域性血運良好、骨折癒合率較高、但傳統中醫保守治療是牽引下長期臥床加藥物，因高齡患者常合併多種內科疾病，長期臥床容易合併多種致命併發症，如何提高老年股骨粗隆骨折患者生活質量及降低病死率成為治療重點。本法採用經皮微創PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折具有手術操作簡單、創傷小、出血少、縮短手術時間，同時現代研究認為PFNA釘是一種新的髓內固定器械、由PFNA主釘、螺旋刀片、遠端鎖定和鎖緊螺帽組成、具有以下特點(1)主釘特別設計有5度外偏角、手術時能夠順暢從大粗降頂部插入、並通過股骨近端髓腔:(2)PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面、打入螺旋刀片時可以壓緊鬆質骨、提高螺旋刀片在股骨頭內錨合力、顯著提高了穩定性旋轉和塌陷、從而避免切出現象:(3)相對柔韌的尖端設計、使插入更方便、並且避免了骨區域性的應力集中:(4)近端單螺旋刀片設計、使手術更簡單 ,同時又降低了破壞股骨頭血運的風險。因以上特點，PFNA內固定尤其適用於老年股骨粗隆間骨折患者。
二、局麻下經皮組合式外固定支架治療股骨粗隆間骨折
患者姓名：黃×× 性別： 女 出生日期：92歲
就診日期：2013年01月12日入院 龍巖市新羅區人 發病節氣：芒種
主 訴：摔倒致右髖疼痛、活動受限1小時。
現病史：緣於1小時前，患者因在自家行走時，不慎摔倒，即感右髖部疼痛，活動受限，不能站立及行走，傷時神清，無昏迷，無胸悶、心悸、氣促,無噁心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。無雙下肢麻木、感覺異常，無大小便失禁。家屬車送我院，門診攝片示：右股骨粗隆間骨折。為進一步診治，門診擬“中醫診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下症：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質，右髖活動受限，不能站立及行走。
既往史：既往有“高血壓”病史10餘年，不規則服藥，平素血壓控制不詳；否認“肝炎”、“肺結核”等傳染病史，否認“糖尿病、腎病”等慢性疾病史。否認重大手術及外傷史，否認中毒、輸血史。否認藥物、食物過敏史。
專科情況：
臥床體位，右下肢外旋畸形,雙下肢不等長，右下肢較左下肢短縮2M,右髖部及右大腿上段稍腫脹,未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處區域性叩壓痛，右下肢縱向叩痛明顯，雙下肢膝踝反射正常，雙下肢肌力及感覺正常。舌質紅，舌根部苔黃，脈沉而弦。
輔助檢查：
骨盆平片示（龍巖市中醫院 2013-01-12）：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉子斜向內下劈裂至右股骨小轉子，小轉子劈裂，骨折遠端向外旋、內收，可見短縮移位，頸幹角變小，約100度，沈通線不連續、骨皮質變薄，骨小樑稀疏。
中醫診斷:
1、右股骨粗隆間骨折；
2、骨痿。
證候診斷：順粗隆間骨折 瘀血阻滯
西醫診斷：
1、右股骨粗隆間骨折；
2、骨質疏鬆症；
3、高血壓病（二級，極高危）。
診療計劃：
一、中醫骨傷科護理常規一級護理，低鹽飲食，臥床休息，陪護一人；
二、完善入院常規檢查，如三大常規、生化全套，凝血四項，心電圖，胸片等；
三、瘀血阻滯為實，根據中醫“急則治其標、實則瀉之”的治則，採用“活血化瘀、通絡止痛”為治法，予大七釐片口服。
1、以動靜結合，筋骨並重，內外兼治，醫患合作為治則，即刻在局麻下行右脛骨結節骨牽引制動，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運及感覺運動情況；
2、靜滴燈盞花粉活血化瘀，參附益氣回陽等治療。
四、完善相關檢查，內科協助會診治療，情況穩定擇日行微創手術治療（PFNA、或外固定支架）
病情記錄：
患者入院後經完善相關檢查並於2013年1月16日內科會診
會診意見：1、高血壓病二級，極高危，血壓控制不佳；2、冠心病 心律失常，心功能三級；3、肺部感染。建議：1、改善心肺功能；2、控制好血壓，做糖耐量、胰島素釋放試驗，糖化血紅蛋白；3、若家屬同意可轉內科治療。
此後患者積極進行相關治療病情穩定，但患者因多種內科疾病並存，高風險，麻醉師會診不宜麻醉下，患者家屬強烈要求能積極治療經科內討論並最終定下局麻下經皮穿針外固定支架手術治療方案。
2013-01-24手術記錄 區域性麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復位外支架固定術
患者取仰臥位，置於骨科牽引床上，保持右下肢外展中立位牽引，透視見：右股骨粗隆間骨折，骨折端呈前後錯位改變。先透視下骨折斷端注射0、5％利多卡因10ml局麻，再予行手法復位後透視骨折對位尚可，頸幹角尚好，小粗隆向內側錯位。穿刺處0、5％利多卡因10ml局麻成功後，在CB機透視下在股骨大粗隆下3cm及6cm處分別用4、0mm克氏針沿張力骨小樑、壓力骨小樑方向鑽入，至其達到股骨頭下約為1、0cm處，透視確認，根據支架長度，分別在髁上20cm及25cm處由外側向內側各鑽入1枚直徑為4、0mm的克氏針，安裝支架後，透視確認，骨折端對線對位良好，擰緊各關節，剪除多餘的針眼，包紮針眼。術順，術中及術後患者無訴特殊不適，手術時間約20分鐘，術中基本無出血，患者基本無痛。患者後返病房。
術後病情記錄
術後患者去除了臥床骨牽引，即可半臥位起坐，患者精神良好，經觀察及營養等治療患者術後4天全身情況良好下出院。
【心得體會】
隨著社會逐步進入老齡化，老年髖部骨折患者日益增多，這與老年人，與骨質疏鬆、骨強度降低、骨脆性增加密不可分。因老年人機體功能下降並常伴有多系統疾病合併症，易發生併發症，病死率也較高，穩妥可靠的手術，術後早期功能鍛鍊是預防併發症，降低病死率的關鍵。對老年性的股骨粗隆部骨折的治療，目前治療方法較多，人們常常採用的有牽引和手術治療。由於牽引治療，臥床時間長，老年人長時間臥床容易伴發褥瘡、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓等併發症。深靜脈血栓引起肺部疾患是造成老年髖部骨折死亡的重要併發症，且長時間牽引，膝髖關節得不到有效的功能鍛鍊，易發生功能障礙等併發症，所以目前對於老年性股骨粗隆部骨折的治療，患者如能夠耐受手術治療的應儘量給予手術治療，以減少臥床的時間而避兔長期臥床併發症的發生。對於手術目前常用有多種內固定方式，比如鋼板、動力髖、PFNA，尤其PFNA現正成為比較公認微創有效內固定方式，但此類手術均需麻醉下配合手術才能施行。在我現有臨床中常碰到高齡患者又並多種內科疾病，麻醉會診常不能實施配合麻醉方式，造成內固定無法執行，因此徵對此類患者我們在經充分討論及與家屬溝通後驗予實施局麻下股骨粗隆間骨折閉合復位外支架固定術，這種手術在透視下閉合復位，手術創傷小，時間短，基本無出血，對人體干擾小，高齡體弱及伴有心肺功能不全患者可以承受，同時固定可靠，避免患者長期臥床，極大有利提高患者生存質量及生存率。因此我們認為對高齡股骨粗隆間骨折患者而言，具體手術方式的選擇不是一成不變的，不可能一種手術方式能解決所有問題，要根據每個病人的不同情況決定最終的手術方式。
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