20％甘露醇注射液作為中國藥典收錄國家基本藥物，作為治療腦水腫、降低顱內壓、預防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥，在臨床廣泛應用，特別是在神經學科疾病治療中尤其重要。回顧性總結甘露醇在神經學科疾病中的使用情況，提出臨床應用中的一些誤區，談談自己的用藥經驗。
1、甘露醇的應用誤區：⑴只要考慮顱內病變，首先予20％甘露醇靜點。⑵不瞭解顱內壓，甘露醇用量過大。⑶甘露醇用時過長。⑷甘露醇靜點，越快越好。⑸脫水時，不注意水電解質平衡，過度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。
就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時，大部分現場急救的醫務人員都會立即應用20％甘露醇。實際上甘露醇的說明書上很清楚地註明:顱內活動性出血者禁用(開顱手術除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個小時內不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水後，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血。自發性腦出血後8小時內開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發生率（85.7％）顯著高於8小時以後使用甘露醇的患者（17.2％）[1]。Hallenbeck等臨床研究及動物試驗證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與區域性腦血流量及減輕腦水腫的程度無關[2]。
甘露醇應用最好在顱內壓監測下，調整用藥。臨床上多將顱內壓大於2.7kpa，作為需要進行顱內降壓治療的界值。提出控制顱內高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時,也應防止醫源性過度降顱壓而引起不良後果。
甘露醇用時過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現少尿或氮質血癥；實驗證明靜脈注射甘露醇96小時內即可見到腎臟損害，大量快速靜點時，可造成滲透性腎病（又稱甘露醇腎病）[4]；甘露醇還可進入血腦屏障破壞區，加重區域性腦水腫；大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時，可引起電解質紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。
甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據個體情況，適量調整。甘露醇輸入速度過快，短時間內血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害[5]。
甘露醇是一種結晶糖醇，甜度相當於蔗糖的57％～72％，易溶於水，水溶液呈鹼性，在空氣中不氧化，在人體內代謝與體內胰島素無關，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應用不會導致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑[6]。
甘露醇臨床應用經驗：20％甘露醇脫水作用快、強，作用時間較長。注藥後
10min～20min內顱內壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內壓降低50％～90％。約1h後顱內壓開始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜。
甘露醇應用注意點：靜點過快，短時間內血容量劇增，迴圈負荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶鹼、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進行性腎衰，肺水腫，顱內活動性出血(開顱手術除外)者慎用，老年及心衰者聯合速尿。應用中注意水電解質平衡。
甘露醇靜點要求：靜點時，護士必須及時巡視，嚴密觀察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者，必須自始至終守護床前，有異常情況及時報告醫生處理。甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解後方可使用。若靜滴時出現結晶，應及時更換，以防影響治療。由於甘露醇滴速較快，易刺激區域性產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。
甘露醇臨床應用指導：最好在顱內壓監測下，調整用藥。顱內壓（ICP）正常成人為0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），兒童為0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。臨床上多將顱內壓大於2.7kpa，作為需要進行顱內降壓治療的界值。顱內壓(ICP)監測臨床意義：①量化監測顱內壓。②瞭解顱內壓容積代償能力。③早期發現顱內病變，早期予以處理。④監測腦灌注壓（CPP）與腦血流量（CBF）：CPP=平均動脈壓（MSAP）－平均顱內壓（MICP）；CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）。正常的CPP9.3kpa～12.0kpa。當ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa時，腦血管自動調節失敗。當ICP接近MSAP時，顱內血流幾乎停止，患者可在20秒內進入昏迷狀態，4min～8min可能進入植物生存狀態甚至死亡。⑤指導治療。調整脫水劑、血管解痙劑等用量。⑥提高療效，降低死亡率。⑦判斷預後。
臨床顱內壓簡易判斷方法：
⑴急性顱內高壓，可出現頭痛、噁心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內高壓3d～4d出現，7d達高峰；Cushing綜合徵：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內高壓的表現。
⑵甘露醇應用後10min～15min，典型顱內高壓症狀明顯減輕或消失，說明顱內高壓需治療干預。
⑶下一次應用甘露醇前出現典型顱內高壓，用藥後達到上次用藥效果時，說明用藥間隔時間合理。
⑷病人頭痛等症狀用藥前後變化不明顯，應用考慮其他原因所致。
⑸血管性頭痛，靜點甘露醇後頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴容作用，短時間內腦血流增加，但頭痛緩解持續時間較短。
⑹靜點甘露醇後，病人頭痛症狀加重或病情惡化，隨補液、頭低位等處理症狀緩解，提示顱內低壓。
甘露醇靜點護理問題及措施:
⑴如果注射靜脈出現疼痛、發紅等變化及時採取熱敷或應用有效藥物，防止靜脈炎發生。
⑵避免藥物滲於皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發現穿刺部位有外滲透情況，應及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時可行普魯卡因區域性封閉注射。
⑶心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動性顱內出血者禁用（開顱手術時除外），因能透過胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。
⑷大量、長時間應用可致急性腎功能衰竭，需觀察並記錄尿的性狀、監測腎功能，一旦產生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質紊亂，監測中心靜脈壓及電解質，及時補充體液及電解質。
⑸可影響某些檢查結果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗結果時需充分認識。
神經科病人甘露醇使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應用，大大減輕了血管穿刺性損傷，同時所選血管較粗，血流速度較快，降低了靜脈炎的發生率。一旦出現注射靜脈疼痛、發紅等靜脈炎症狀，及時採取酒精溼敷、50％硫酸鎂熱敷、甘露醇加溫輸入等方法，可控制靜脈炎症狀，必要時更換部位，進行靜脈穿刺。
輸注甘露醇時，一旦發生滲漏，需及時處理，可採取50％硫酸鎂區域性溼敷、0.01％酚妥拉明溶液浸溼紗布溼敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微迴圈，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有區域性淤血，可普魯卡因區域性封閉注射，可降低區域性血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態，有利於滲出物的吸收，減輕區域性損傷。如處理不及時，超過24h多不能恢復，對已發生區域性缺血，嚴禁使用熱敷，因熱敷可使區域性組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。
甘露醇的規範使用，引起急性腎功能衰竭臨床發生率並不高，通過觀察並記錄尿量、尿的顏色，監測尿常規、腎功能，能及時發現腎功能損害，維持水電解質平衡，聯合速尿、甘油果糖應用，一般預後良好。如發生較重腎功能損害，予床旁持續腎臟替代治療或行血液透折治療，可改善腎臟功能，同時加強原發腦部疾患治療，以提高療效。
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