癲癇持續狀態(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致殘率的神經科常見急危重症。據國外文獻報道病死率為3％-33％。中國西南部地區SE的病死率為15.8％。早期規範的藥物治療和系統全面的生命支援，能防止因驚厥時間過長導致的不可逆性腦損傷和重要臟器功能損傷，成為改變SE不良預後的關鍵。
一、定義
癲癇持續狀態(statusepilepticus，SE)：1981年國際抗癲癇聯盟(ILAE)分類和術語委員會將SE定義為：一次抽搐發作持續足夠長時間，或反覆抽搐發作而發作間期意識未恢復。2001年lLAE分類和術語委員會修改SE定義為：發作時間超過該型別大多數患者的發作持續時間，或反覆發作，在發作間期中樞神經系統功能未恢復到正常基線。
隨著臨床試驗和基礎研究的不斷深入，SE發作持續時間的限定從最早的30min，逐漸縮短至Lowenstein等提出的適合臨床應用的操作定義，即每次驚厥發作持續5min以上，或2次以上發作，發作間期意識未能完全恢復。
驚厥性癲癇持續狀態(convulsivestatusepilepticus，CSE)：在所有癲癇持續狀態發作型別中CSE最急、最重，表現為持續的肢體強直、陣攣或強直-陣攣，並伴有意識障礙（包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。
微小發作持續狀態(subtlestatusepilepticus，SSE)：是非驚厥性癲癇持續狀態(non-convulsivestatusepilepticus，NCSE)的一種型別，常發生在CSE發作後期，表現為不同程度意識障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠端肌肉的節律性抽動，腦電圖顯示持續性癇性放電活動。
難治性癲癇持續狀態(refractorystatusepilepticus，RSE)：當足夠劑量的一線抗SE藥物，如苯二氮革類藥物後續另一種抗癲癇藥物（anti-epilepticdrugs，AEDs）治療仍無法終止驚厥發作和腦電圖癇性放電時，稱為RSE。
超級難治性癲癇持續狀態(super-refractorystatusepilepticus，super-RSE)：2011年Shorvon在第3屆倫敦一因斯布魯克SE研討會上提出：當麻醉藥物治療SE超過24h（包括麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復發時，定義為super-RSE。
推薦意見
1．推薦Lowenstein的SE操作定義，以儘早開始AEDs初始治療（A級推薦）。
2．推薦CSE定義，以強調治療快速跟進的重要性（A級推薦）。
3．推薦SSE定義，以加強臨床觀察和腦電圖監測，並指導後續藥物治療（A級推薦）。
4．推薦RSE定義，以強化藥物治療和生命支援（A級推薦）。
5．推薦super-RSE定義，以探討有效治療方法（A級推薦）。
二、終止CSE
CSE的治療目標是迅速終止臨床驚厥發作和腦電圖癇性放電。1998年美國一項納入384例CSE患者的多中心隨機對照試驗(RCT)研究顯示：勞拉西泮（0.1mg/kg靜脈注射）、或地西泮（0.15mg/kg靜脈注射）後續苯妥英鈉(18mg/kg靜脈注射)、或苯巴比妥（15mg/kg靜脈注射）、或苯妥英鈉（18mg/kg靜脈注射），以上4種初始藥物治療方案的控制率分別為64.9％、55.8％、58.2％和43.6％，其中勞拉西泮、地西泮注射後續苯妥英鈉、苯巴比妥的控制率相近(P=0.12)（2級證據）。
2001年美國一項納入205例CSE患者的多中心RCT研究顯示：勞拉西泮（2mg靜脈注射）和地西泮（5mg靜脈注射）控制率分別為59.1％和42.6％（2級證據）。2006年印度一項納入68例CSE患者的RCT研究顯示：丙戊酸（30mg/kg靜脈注射）和苯妥英鈉（18mg/kg靜脈注射）的控制率分別為66％和42％(P=0.046)（2級證據）。
2011年印度一項納入79例CSE患者的RCT研究顯示：左乙拉西坦（20mg/kg靜脈注射）和勞拉西泮（O.1mg/kg靜脈注射）的控制率分別為76.3％和75.6％(P=1.00)（2級證據）。2012年美國一項納入893例CSE患者的院前多中心非劣效性RCT研究顯示：咪達唑侖（10mg肌肉注射）和勞拉西泮（4mg靜脈注射）的控制率分別為73.4％和63.4％(P<0.01)，提示療效相近（2級證據）。
苯二氮革類藥物初始治療失敗後可選擇其他AEDs治療。2007年印度一項納入100例地西泮(0.2mg/kg)2次靜脈注射控制CSE失敗患者的RCT研究顯示：丙戊酸(20mg/kg)和苯妥英鈉(20mg/kg)靜脈注射的控制率分別為88％和84％（P>0.05）（2級證據）。
2011年中國一項納入66例地西泮(0.2mg/kg)2次靜脈注射控制CSE失敗患者的RCT研究顯示：丙戊酸(30mg/kg)靜脈注射後續靜脈泵注(1-2mg．kg-1．h-1)維持和地西泮(0.2mg/kg)靜脈注射後續靜脈泵注(4mg／h)維持的控制率分別為50％和56％(P=0.652)（2級證據）。
2010年歐洲指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮，或地西泮後續苯妥英鈉。2012年美國指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮，或地西泮，或咪達唑侖，或左乙拉西坦，或苯巴比妥，或丙戊酸。
推薦意見
1．初始治療首選勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜脈注射。若無勞拉西泮，可選地西泮10mg(2-5mg/min)後續苯妥英鈉18mg/kg（＜50mg/min)靜脈輸注。若無苯妥英鈉，可選地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射後續4mg/h靜脈泵注，或丙戊酸15-45mg/kg（＜6mg．kg-1．min-1)靜脈推注後續1-2mg．kg-1．h-1靜脈泵注，或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜脈注射，或左乙拉西坦1000-3000mg靜脈注射，或咪達唑侖10mg肌肉注射（靜脈通路無法建立時；B級推薦）。
2．首選藥物失敗，可後續其他AEDs(D級推薦)。
3．CSE終止標準為臨床發作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識恢復。CSE終止後，即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服藥物的替換需達到穩態血藥濃度（5-7個半衰期），在此期間，靜脈藥物至少持續24h，並根據替換藥物的血藥濃度監測結果逐漸減量（A級推薦）。
4．另外，CSE治療期間推薦腦電圖監測，以指導藥物治療（A級推薦）。
三、終止RSE
一旦初始治療失敗，31％-43％的患者將進入RSE，其中50％的患者可能成為super-RSE。此時，緊急處理除了即刻靜脈輸注麻醉藥物外，還須予以必要的生命支援與器官保護，以防驚厥時間過長導致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷。
2002年美國一項納入193例RSE患者的系統評價（回顧性佇列研究或病例報道）顯示：戊巴比妥（負荷量13mg/kg靜脈注射，維持量0.25-5.28mg．kg-1．h-1）給藥1-6h的癲癇複發率(8％)低於咪達唑侖（負荷量0.2mg/kg靜脈注射，維持量0.04-0.40mg．kg-1．h-1）和丙泊酚(負荷量1mg/kg)靜脈注射，維持量0.94-12.32mg．kg-1．h-1(23％；P<0.01)；<span="">
戊巴比妥給藥6h後癲癇複發率(12％)低於咪達唑侖和丙泊酚(42％；p<0.01)；戊巴比妥(3％)換藥率（首選麻醉劑治療失敗後更換另一種AEDs）低於咪達唑侖和丙泊酚(21％；P<0.01)；麻醉劑注射6h後腦電圖呈抑制模式的癲癇複發率(4％)低於僅臨床抽搐控制的癲癇複發率(53％；P<0.01)（2級證據）。
2011年瑞士一項納入24例RSE患者的RCT研究顯示：丙泊酚（負荷量2mg/kg靜脈注射，並持續靜脈泵注維持）和巴比妥類（戊巴比妥5mg/kg或硫噴妥2mg/kg靜脈注射並持續靜脈泵注維持）藥物以腦電圖暴發抑制（抑制5-l5s）模式並持續36-48h為目標的控制率分別為44％和22％(P=0.40)，兩藥療效差異無統計學意義（2級證據）。
腦電圖呈暴發抑制模式或等電位模式通常作為麻醉深度的目標，因此，持續腦電圖監測尤顯重要（4級證據）。關於RSE終止後如何選擇過渡藥物尚無相關研究。
推薦意見
1．推薦選擇咪達唑侖（0.2mg/kg靜脈注射，後續持續靜脈泵注0.05-0.40mg．kg-1．h-1），或丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發作控制，後續持續靜脈泵注4-10mg．kg-1h-1；B級推薦）。
2．儘管戊巴比妥有證據顯示療效確切，但考慮到藥物不良反應，故不作為常規推薦（A級推薦）。
3．推薦的腦電圖監測目標為腦電圖癇樣放電停止，並維持24-48h（A級推薦）。
4．RSE終止後，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸等單藥或聯合藥物治療。口服藥物的替換需達到穩態血藥濃度（5-7個半衰期），靜脈用藥至少持續24-48h，方可依據替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物（A級推薦）。
四、終止super-RSE
super-RSE因常用麻醉藥物不能終止抽搐發作而正處於積極探索與研究階段。
氯胺酮麻醉劑：有文獻報道氯胺酮治療20例super-RSE患者中，12例有效，8例失敗（4級證據）。氯胺酮最大的優點是心血管抑制的不良反應少，但可能存在神經毒性（4級證據）。當常用麻醉藥物治療無效或不能避免嚴重心血管不良反應時可試用。
吸人性麻醉劑：有文獻報道異氟烷或醚氟烷治療30例super-RSE患者中，27例有效，3例失敗（4級證據）。異氟烷和醚氟烷最大的優點是容易掌控。當常用麻醉藥物治療無效時可試用，但須衡量治療風險，尤其是神經毒性等嚴重不良反應（4級證據）。
免疫調節劑：有文獻報道皮質類固醇（靜脈注射甲潑尼龍19，連續3-5d）治療37例super-RSE患者中，31例有效，6例失敗（4級證據），但其最佳劑量、療程和療效均不明確；靜脈注射免疫球蛋白(0.4mg．kg-1．d-1，連續3-5d)治療43例super-RSE患者中，10例有效，33例失敗(4級證據)；血漿置換（置換1.0-1.5倍血漿容量，隔日1次，連續5-6次）治療14例super-RSE患者中，12例有效，2例失敗（4級證據）。若考慮免疫介導機制參與的super-RSE，可嘗試免疫調節治療。
低溫：低溫治療super-RSE的成人病例報道共10例，全部有效。低溫治療的理論基礎是神經保護和減輕腦水腫。低溫(31-35℃)時需用麻醉藥物，正是低溫(持續20-61h)與麻醉藥物的聯合使臨床抽搐發作和腦電圖癇性放電有效控制。低溫和麻醉藥物均有心律失常、肺部感染、血栓形成、腸麻痺、酸鹼和電解質失衡等不良反應風險，但這些風險在輕度低溫(32-35℃)時可控(4級證據）。
外科手術：外科手術病例報道36例，其中33例有效（4級證據）。手術治療不建議過早進行，當藥物治療完全無效2周時可考慮。當RSE患者存在多個癲癇起源灶時，手術治療須慎重。
生酮飲食：2003年和2010年分別報道了15例兒童和4例成人對生酮飲食治療有效（4級證據）。通常的方法是禁食24h後，予以4:1生酮飲食，同時避免攝入葡萄糖（密切監測血糖、血B羥丁酸和尿酮體水平）。丙酮酸羧化酶和β氧化缺陷的患者禁用生酮飲食。生酮飲食與皮質類固醇同時應用可抑制酮體生成，與丙泊酚同時應用可出現致命性丙泊酚輸注綜合徵（4級證據）。
推薦意見
1．推薦聯合多種治療方法控制super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸人性藥物麻醉（請麻醉科協助）、輕度低溫、免疫調節、外科手術和生酮飲食等，但須權衡利弊（C級推薦）。
2．聯合治療和手術患者須在神經重症監護病房(neuro-intensivecareunit，NICU)嚴密監護（A級推薦）。
五、生命支援與重要器官保護
NICU監護：已有大量臨床研究顯示：CSE患者，尤其是初始苯二氮革類藥物治療失敗者，常因持續抽搐發作過長而出現多種嚴重併發症，如高熱、低氧血癥、高碳酸血癥、肺水腫、心律失常、低血糖、代謝性酸中毒和橫紋肌溶解等；同時AEDs或麻醉藥物的應用也可引起多種藥物不良反應，如呼吸抑制、迴圈抑制、肝功能損傷和骨髓功能抑制等（2級證據）。
因此，須對CSE患者加強生命體徵監測，加強腦電圖監測，加強重要器官功能監測，並予以生命支援與器官保護。已有相關指南建議：將CSE患者收入NICU或ICU，以加強監護與治療。
腦功能監測與保護：CSE患者反覆驚厥發作後期可致臨床發作不典型（抽搐侷限化、幅度減弱），或臨床發作控制後處於NCSE狀態，而其仍有可能影響預後。因此，有必要持續腦電圖監測，以發現腦內異常放電。2010年美國一項對神經病學臨床醫師的調查顯示：330位醫生中，83％至少每月使用持續腦電圖1次，持續腦電圖監測時間通常為24h。
持續腦電圖監測在獲得癇性放電證據、指導調整藥物治療策略，尤其是判斷麻醉藥物劑量是否達到腦電圖目標方面極具優勢。2013年中國一項納入94例CSE患者的前瞻性佇列研究顯示：CSE初始治療後，持續腦電圖監測到發作間期癲癇放電、週期性放電或NCSE時，6h記憶體在復發趨勢（2級證據）。
因此，所有CSE患者均應在儘可能短的時間內完成腦電圖監測，監測時間至少48h，即便AEDs減量，也須繼續監測，以及時調整藥物，預測癲癇復發。此外，還須加強減輕腦水腫等其他腦保護措施。
呼吸功能監測與保護：多項RCT研究證實，CSE患者在臨床發作或初始AEDs治療過程中可出現呼吸抑制（5.5％-42.2％），用藥期間必須加強呼吸功能監測，必要時可行氣管插管和機械通氣（2級證據）。2013年中國一項納入101例CSE患者的AEDs不良反應分析顯示：地西泮和苯巴比妥均可導致呼吸抑制（5.2％和13.0％），並須氣管插管和機械通氣（2級證據）。
對持續抽搐和麻醉藥物應用患者，須即刻氣管插管和機械通氣（2級證據）。RSE或super-RSE患者因持續發作和持續麻醉藥物或AEDs的應用，意識障礙時間延長，氣管插管和機械通氣時間延長，從而導致患醫院獲得性肺炎或呼吸機相關肺炎風險增加，由此必須加強肺炎控制和肺功能保護。
迴圈功能監測與保護：2012年美國一項893例多中心RCT研究顯示：CSE患者經初始AEDs治療後，低血壓發生率為2.8％（2級證據）。2013年中國一項101例前瞻性佇列研究顯示：CSE患者經初始AEDs治療後，低血壓發生率為7.9％-8.7％（2級證據）。
2011年瑞士一項23例RCT研究顯示：RSE患者經麻醉劑治療後，低血壓發生率52.2％（2級證據）。因此，無論AEDs還是麻醉藥物均須監測血壓，必要時予以升壓藥物。
肝功能監測與保護：2007年印度一項100例RCT研究顯示，經丙戊酸治療的CSE患者肝功能異常（丙氨酸轉氨酶增高）發生率為4％（2級證據）。2012年印度一項79例RCT研究顯示，經勞拉西泮治療的SE患者肝功能異常發生率為6.3％（2級證據）。
2013年中國一項101例前瞻性佇列研究顯示，經丙戊酸和苯巴比妥治療的CSE患者肝功能異常[血氨升高和（或）丙氨酸轉氨酶升高]發生率為25％和21.7％，但無一例高血氨腦病發生（2級證據）。由此提示，用藥期間須加強肝功能監測與保護。
胃腸功能監測與保護：原發疾病、癲癇發作後狀態和AEDs（或麻醉劑）均可引發神經性胃腸動力障礙。2008年澳大利亞一項36例危重症患者臨床研究顯示：應用咪達唑侖聯合嗎啡患者的胃瀦留髮生率為95％，應用丙泊酚患者的胃瀦留髮生率為56％(P<0.01)（2級證據）。因此，應用麻醉劑時須監測胃腸動力狀態，控制胃殘餘量<100ml，必要時改鼻胃管為鼻腸管餵養或腸外營養支援。
骨髓功能監測與保護：2011年中國一項66例RCT研究顯示：經丙戊酸治療的CSE患者中，1例發生骨髓抑制，但未經特殊處理，停藥後1個月逐漸恢復正常（2級證據）。2012年印度一項79例RCT研究顯示：經左乙拉西坦和勞拉西泮治療的CSE患者血小板減少發生率分別為l7％和5％（2級證據）。因此，用藥期間須監測周圍血象，必要時藥物減量或更換藥物。
內環境監測與維持：CSE患者經常出現內環境紊亂，如呼吸性或代謝性酸中毒(35％)、高氮質血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低血糖或高血糖等，其不僅直接導致神經元損傷，還會引起其他多器官功能損傷。因此，監測和維持酸鹼與電解質平衡十分重要。
通常代謝性酸中毒隨著發作的終止而迅速改善，故不強調過早應用碳酸氫鈉溶液。但對持續大量靜脈輸注以丙二醇或甲醇為溶劑的巴比妥類藥物或麻醉劑患者，一旦出現高陰離子間隙性酸中毒，應考慮丙二醇或甲醇中毒可能，須停藥或換藥。
體溫監測與控制：CSE患者經常伴隨高熱，並導致神經元損傷和多器官系統功能損傷。因此，有必要進行核心（膀胱或直腸）體溫監測，以指導體表降溫或血管內降溫的實施。
血藥濃度監測與指導：有條件情況下，對靜脈輸注AEDs患者進行藥物血藥濃度監測，若血藥濃度超出參考值範圍，須注意臨床和實驗室檢查變化，監測可能出現的藥物不良反應，並及時予以處理。
推薦意見
1．CSE患者在急診初始治療期間須加強監測與治療；初始治療失敗後，須儘早收入NICU（A級推薦）。
2．CSE患者初始治療後，需持續腦電圖監測至少6h，以便發現腦內異常放電或NCSE；RSE患者麻醉劑治療時，需持續腦電圖監測至少24-48h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉劑減量過程中，仍需繼續監測持續腦電圖；其目的在於及時調整治療方案（B級推薦）。
3．加強其他腦保護措施，特別是腦水腫的監測與降顱壓藥物合理應用（A級推薦）。
4．CSE患者需行呼吸功能監測，如呼吸運動（頻率、幅度和節律）、呼氣末二氧化碳分壓（氣管插管患者）、脈搏氧飽和度和動脈血氣等，必要時氣管插管和（或）機械通氣；加強肺炎的預防與治療（A級推薦）。
5．CSE患者需行迴圈功能監測，特別是血壓的監測，必要時給予血管活性藥物支援治療（A級推薦）。
6．CSE患者需行肝功能監測，必要時予以降血氨和降轉氨酶藥物治療（B級推薦）。
7．CSE患者需進行胃腸功能，特別是胃腸動力功能的監測，必要時予以鼻腸管餵養或腸外營養支援（B級推薦）。
8．CSE患者需進行骨髓功能監測，必要時減藥或換藥（B級推薦）。
9．CSE患者需進行內環境監測，維持水、電解質平衡；對常見的低鈉血癥予以限水和（或）高滲鹽補充，但需控制血漿滲透壓升高速度，避免滲透性腦病發生；通常不需過早應用碳酸氫鈉糾正酸中毒，但對丙二醇或甲醇中毒引起的酸中毒，需停藥或換藥（D級推薦）。
10.CSE患者需進行核心（膀胱或直腸）體溫監測，以指導體表降溫或血管內降溫實施（D級推薦）。
11．有條件情況下，可以對CSE患者進行AEDs血藥濃度監測，以指導合理用藥（D級推薦）。
六、預後追蹤
2001年美國一項205例CSE患者的多中心RCT研究顯示：9.3％患者於住院期間死亡，16.9％患者出院時遺留神經系統後遺症（3級證據）。2011年中國一項66例CSE患者的RCT研究顯示：10.6％患者住院期間死亡，25.8％遺留症狀性癲癇（3級證據）。
2012年印度一項79例CSE患者的RCT研究顯示：30.3％患者住院期間死亡（3級證據）。因此，有必要對CSE患者進行預後追蹤，探討影響預後因素，並提出改善預後建議。
推薦意見
對CSE患者進行近期或遠期預後評估，探討影響預後因素（B級推薦）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。