心房纖維顫動概論
快速，無組織的心房收縮
快速，無規律的心室反應
心臟傳導――房顫
流行病學
房顫是臨床最常見的慢性或反覆發作性快速心律失常之一武漢協和醫院心外科孫宗全
人群發病率：0.15-1.0%
60歲以上者：8-17%
二尖瓣疾患者：79%
腦血栓栓塞患者中，33%病人患AF。60%死亡或終身殘疾
流行病學
全球範圍有AF的人數
1990s中期,全球約5.5百萬人患有AF，
且以72萬人/年的新診斷率增多。
估計，2050年，大多數工業化國家AF患
者將 增加一倍，其中半數以上為80歲
及以上的人群。
發病機制
達成共識的兩個學說
•一個或多個異位灶學說（trigger
hypothesis）
• 多發微波折返學說
電生理機制（一）
Garrey 上世紀２０年代的實驗觀察及結論：
必有一塊引發ＡＦ的至關重要的心房組織
引發房顫的根本是折返而不是自律灶
Lewis提出“折返”理論比Garrey早四年，認為AF是由繞上腔口的一個折返環引發
但錯誤學說持續了35-40年，直到50 年代
電生理機制（二）
單個自律灶學說
Garrey實驗推翻
多發自律灶學說
電生理機制（三）
50年代末,Moe做了非常了不起的實驗研究
提出：多重子波學說
提示：AF可被外加電刺激所誘發（自發性室上性心動過速是不可能被控制刺激誘發）證實了AF的折返學說
病理生理學及臨床後果
三大危害
室律不齊，室率增快―不適感
心房喪失血流轉運功能，心室充盈時間變短― 血流動力學功能受損
左房內血液滯留―血栓形成
病理生理學及臨床後果
房顫的臨床分型（３Ｐ法）
陣發性（paroxysmal）：常突然發作, 可自行轉復, 持續時間一般在一週以內, 藥物或電轉復的成功率高
持續性（persistent）：房顫持續時間7 天以上, 但在1 年以內
永久性（permanent）：持續時間在1 年以上
房顫的治療
藥物治療
導管消融
外科治療
藥物治療
節律控制或心室率控制
部分患者可藥物轉復；控制心室率維持心功能
抗凝治療
防止血栓形成及嚴重血管事件發生
侷限性 ：
對大部分患者僅能控制心室率，而房顫帶來的最大危害仍然存在
導管消融
適應證：藥物治療無效、發作頻繁、症狀明顯的陣發性房顫
侷限性：
不適用於慢性和永久性房顫
再次消融比例高
消融靶點不確切
廣泛消融影響左房功能
技術瓶頸（對施術者技術和經驗要求很高）
外科治療
始於80年代早期：
走廊手術
肺靜脈隔離
迷宮手術 I, II, III (由Dr. James Cox發明)
目前的金標準是迷宮III型手術
是唯一可以緩解房顫的3方面生理學異常的治療方案：
心動過速
血栓栓塞
血流動力學異常
外科治療歷史（一）
左房隔離術(80 年,Williams)
問題：左房仍房顫，左房內可形成血栓
外科治療歷史（二）
走廊手術（85年，Guiraudon）：遊離從竇房結到房室結之間的心房組織，將兩個組織以走廊連線起來，在走廊內不會發生房顫
問題： 心房仍顫動，左房內可能形成血栓
房室不同步，血流動力學功能受損
外科治療歷史（三）
迷宮手術Ⅰ，Ⅱ型（８９年，Cox）
迷宮手術Ⅲ型（９２年，Cox）
以迷宮Ⅲ型手術為基礎的其他改良手術
三種外科方法治療效果的比較
迷宮手術的電生理基礎
Cox 通過實驗發現房顫是多個折返環圍繞解剖障礙區或功能性阻滯區，由單一折返環蛻變成多個子波(wavelets)所形成，由此Cox得出:
房顫的電生理基礎多個持續的大折返環．
由此提出防止折返形成的唯一有效方法就是切口之間的距離必須短於大折返的波長，使其不能在切口之間的空隙區形成折返；此外還應保留竇性衝動和心房同步傳輸功能，這樣才能消除血栓栓塞的危險。
迷宮Ⅰ、Ⅱ手術
術後隨訪發現兩大問題
不能產生相應的竇性心動過速
左房功能低下
Cox實驗小組研究發現人類存在著一個”an atrial pacemaker complex”,包饒著竇房結，沿右房與上腔靜脈連線處和上下腔之間的終嵴分佈，範圍為2×5cm,自上而下發出的激動由快到慢，而迷宮Ⅰ、Ⅱ手術不同程度的損傷了此複合體
迷宮Ⅲ手術
在迷宮Ⅰ型和Ⅱ型基礎上做了兩點改進：
不做迷宮Ⅰ型的右房頂部切口，避免竇房結及其動脈和右心房竇性衝動發生區的損傷
環繞４個肺靜脈開口做一杯狀切口，儘可能縮小迷宮Ⅰ型和Ⅱ型的隔離區的範圍，從而保持左心房的傳輸功能
迷宮Ⅲ型手術（圖解）
迷宮III型手術: 目標
迷宮手術損傷：
阻斷折返通路
引導從竇房結到房室結之間的傳導
造成一些小組織區域，這些區域過小而不能發出電衝動
迷宮III型手術的效果
迷宮手術發生卒中的風險和竇性心律者同一水平 (95% mech MVR)
與沒有進行迷宮手術者相比：迷宮手術顯著減少卒中發生 與竇性心律者比較：卒中的風險已經降低到相同的水平
迷宮III型手術: 優缺點
優點
成功率高，原因是:
透壁性: 切開及縫合保證了透壁性的瘢痕，確保了對造成房顫的折返通路的阻斷
精確的：切開方法造成很多小的組織區域，可以接受電衝動（保證了心房收縮功能）
缺點
沒有得到廣泛應用，原因是：
不安全；複雜的切開和縫合意味著較長的手術時間、體外迴圈時間、以及更多的併發症，如出血。
不簡單易行；需要很高的操作技巧
右側及左側迷宮手術
分別實施迷宮Ⅲ型手術的右側及左側部分，分別適用於右房室、三尖瓣畸形及合併單純二尖瓣病變患者
手術效果滿意，但不如迷宮Ⅲ型手術
外科手術與導管射頻消融比較
其他改良術式
COX-Maze外科手術儘管能有效地治療AF，但複雜、費時、風險，已少用
根據COX-Maze手術原理和手術線路，設計了各種形式的能量消融手術
外科射頻消融術
外科射頻消融術
射頻消融術
外科射頻消融治療房顫是目前臨床運用最廣泛的，以Wolf Mini-maze手術為代表。
有幾種射頻消融導管，常用的有單頭消融和可調式雙極探頭,尖端有冷鹽水灌注的鉛筆樣探頭及雙極鉗夾樣探頭等。直視下探頭可放置心內外膜上。心外膜的操作可在心臟不停跳下進行。雙極消融鉗夾技術非常適合於心外膜的消融，並可以適時的評估透壁性，是外科治療房顫的一項重要進展
冷凍消融術
應用液氮或二氧化碳氣體經探頭作用於心房肌肉，溫度－60℃，時間2～3分鐘，產生組織纖維化和瘢痕，阻止電激動傳導。其優點為基本保持組織結構，血栓形成極少。缺點冷凍範圍較大，影響左房傳輸功能。
微波消融術
微波的能量為40～45W，頻率為50～60Hz，溫度50℃，時間20～30秒，產生心房肌肉燒傷，其缺點是臨床應用時間較短，效果有待觀察
其他消融能源
括鐳射及共聚焦超聲等。鐳射的最大特點是穿透能力強，但是不足之處是術中損傷無法直視判斷，因此不利於外科直視下應用。共聚焦超聲的損傷穿透能力與鐳射類似，其損傷範圍及損傷程度的可控性較強，而且其損傷範圍可以在術中肉眼直視下判斷，可能是比較有前途的新型能源。
改良鹽水沖洗式射頻迷宮術
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迷宮手術第九步
左房切開。左房的切口，就是通常的位於房間溝的那種，可以顯露二尖瓣，切線向上略微延伸超過在右上肺V入口，向下略微超過右下肺V左房入口。
改良鹽水沖洗式射頻迷宮術
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改良鹽水沖洗式射頻迷宮術
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迷宮手術第十六步
縫閉左房和右房。心腔排氣後，開放升主動脈阻斷鉗。在復溫階段縫閉右房切口
微創和房顫治療的未來
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。