缺血性心臟病
【概述】
缺血性心臟病包括粥樣硬化病變引致的冠狀動脈梗阻或狹窄。心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞後心室間隔缺損和乳頭肌缺血引起的二尖瓣關閉不全，是中老年常見多發的後天性心臟病。本節重點討論冠狀動脈粥樣硬化性梗阻或狹窄。冠狀動脈管壁粥樣硬化病變引致血管腔狹窄，冠迴圈血流受阻，心肌血供不足，梗阻程度嚴重者可引致心肌梗死。近40年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率在我國逐漸增高。據上海醫科大學統計，在1948～1958年住院心臟病病人中，冠心病僅佔6％；1959～1971年佔18％；1972～1979年增高至29％，目前在各類心臟病中居首位。武漢協和醫院心外科肖詩亮
【治療措施】
冠心病的防治方法，可概括為內科和外科兩大類。內科治療已有多年曆史，治療措施有調整飲食和生活習慣，注意精神衛生，應用藥物降低血脂含量，抑制血小板聚集，控制心絞痛等。冠心病的外科治療，在概念和方法上經過不斷演變至今也已有70多年的歷史。1916年Jonnesco切除頸、胸交感神經治療心絞痛。1926年Boas施行甲狀腺全部切除術企圖通過降低新陳代謝減輕缺血心肌的負荷。1935年Beck和Tichy施行胸大肌與心肌固定縫合術，希望形成的粘連能給心肌供血。此後，心包膜、大網膜、肺、空腸、胃、脾等組織和器官均用於與心肌作固定縫合術。有的外科醫師還應用心包腔內敷撒滑石粉、石棉粉等促進心包粘連的形成。Zola， cesa-Bianchi於1939年結紮雙側胸廓內動脈，認為結紮處近端的心包膈動脈能運送給心肌更多的血流。1946年Vineberg於心肌內植入胸廓內動脈。1955年Beck又倡用冠靜脈竇部分結紮術和體迴圈動脈分支冠靜脈分流加冠竇部分結紮術，從逆向灌注冠迴圈。上述多種外科治療方法，效果均欠滿意，先後被棄用。1955年起開始研究直接對冠狀動脈施行手術以改善心肌血供。1958年Longmire等對病變段冠狀動脈施行內膜剝除術，解除管腔狹窄。1961年Senning在體外迴圈下用移植片縫補，擴大冠狀動脈狹窄段。1967年Gatrett用大隱靜脈施行左前降支分流移植術，隨訪7年仍保持通暢。選擇性冠狀動脈造影術在臨床上推廣應用後，迅速促進冠心病外科治療的發展。1967年Favaloro和Effler推廣應用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路移植術，並於1969年介紹操作技術，到1971年已施行手術741次。1968年Green報道胸廓內動脈-冠狀動脈前降支吻合術。1971年Flemma等又報道順序移植術的操作方法，即用一根大隱靜脈與冠狀動脈多個分支作多處吻合口。從此，冠心病的外科治療就進入一個新的階段。目前，世界各國因冠心病施行血管移植分流術已達40萬名以上，是冠心病外科治療的主要方法。1979年grüntzig等報道，經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術，這種手術操作比較簡便，不需開胸，醫療費用較少，但術後6～9個月再狹窄發生率可達30～40％。近年來，又有經皮腔內冠狀動脈溶栓術治療早期冠狀動脈栓塞引起的心肌梗死，和冠狀動脈腔內冷鐳射消除粥樣硬化斑塊和狹窄病變的新裝置、新技術。
由於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的致病因素複雜，至今尚未充分了解；病變累及冠狀動脈分支的數目、範圍、病變發展速度以及對心室功能造成的危害等均有較多變異，因此按各種型別冠心病的自然病程，深入細緻地對比內科和手術治療的效果，尚有待長時期的調查研究逐漸予以充實。根據現有的臨床經驗，冠心病的外科治療雖未能改變或逆轉冠狀動脈粥樣硬化病變的程序，但可以增多冠狀動脈血流量，改善冠迴圈。用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術後，大量病例的臨床隨訪觀察資料說明對心絞痛療效良好，術後1～5年60～95％的病例心絞痛消失。心電圖恢復正常，術後10年由於移植血管不通暢或冠心病病變進展，心絞痛消失的病例減少到46％，而未經外科治療的病例心絞痛消失率僅3％。術後3～10年體力活動耐力較之未手術病例明顯改善。術後2年60％的病人能勝任正常工作，而內科治療的病例僅26％恢復工作。
冠狀動脈粥樣硬化性狹窄外科治療的適應證：用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術，俗稱搭橋術是冠心病外科治療最常用的手術方法，手術適應證有：
1．穩定型心絞痛 影響穩定型心絞痛的病程發展及預後的因素有：冠狀動脈分支病變的數目，特別是左冠狀動脈主幹或前降支是否受累，左心室功能狀態，心肌缺血輕重程度，病人的性別和年齡以及是否並有其他疾病等。一支或兩支冠狀動脈阻塞性病變，且未累及左冠狀動脈主幹者，內科治療的遠期療效與外科治療相接近，宜先進行內科治療，並定期複查。但如慢性穩定型心絞痛經內科硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等抗心絞痛藥物治療未能收效，病人的工作和生活受到嚴重影響者，應進行選擇性冠狀動脈造影術，發現血管腔面積減少到50％以上，特別是病變累及左冠狀動脈主幹、左冠前降支或冠狀動脈三個分支者，均應考慮外科手術治療。
2．不穩定型心絞痛 絕大多數病例冠狀動脈阻塞性病變程度嚴重，一部分病例已有心內膜下小塊或散在的心肌梗死，並可能在較短期內發展為急性心肌梗死，發生嚴重心律失常或猝死。Gazes等報道1、2年和10年死亡率分別為18％、25％和50％。此型病例經內科積極治療1周心絞痛仍未能得到控制者，即應進行選擇性冠狀動脈造影檢查，並根據檢查結果儘早施行手術治療。
3．急性心肌梗死病例 施行冠狀動脈旁路移植術意見尚不一致，支援手術治療者認為發生心肌栓塞後8小時內施行手術治療可減小心肌梗死的面積，日後形成的心肌疤痕組織較少，梗塞後引致的左心室室壁瘤、心律失常、心衰、猝死等併發症發生率較低，左心室功能改善比較明顯。但急性心肌梗死病例冠狀動脈旁路移植的手術死亡率較高，術後餅發症發生率也較高，遠期療效的隨診資料尚有待充實。但對心肌梗死後2周，活動平板負荷試驗ST段明顯壓低病例，隨訪1年死亡率較試驗陰性者高13倍，此類病例應考慮手術治療。
近年來，對早期心肌栓塞病例開展溶栓和經皮腔內冠狀動脈擴張成形術等治療方法，這些療法的遠期療效及其與旁路移植術的比較，目前尚缺少足夠的資料，未能得出結論。
4．嚴重室性心律失常、心肌梗死後恢復期或晚期呈現嚴重室性心律失常的病例，據統計約1／3到1／2在隨診2～3年期中發生猝死。因此，心肌缺血性室性心律失常，應考慮列為施行冠狀動脈旁路移植術的適應證。
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