退行性腰椎管狹窄症是常見的困擾老年人的脊柱疾病之一，隨著年齡增長，患者症狀往往保守治療無效，需要接受手術治療。
一、腰椎管狹窄：我們所面對的是什麼?
文獻中關於腰椎管狹窄的定義有很多。主要可分為：解剖學定義、影像學定義或者是臨床定義。本文采納北美脊柱協會椎管狹窄組關於退行性腰椎管狹窄的定義，主要研究物件是有證據支援需要手術治療的症狀型退行性腰椎管狹窄。其定義為：由於腰椎神經和血管等組織的活動空間減小，導致腰骶部或下肢疼痛的一種臨床綜合症，可伴或不伴有背痛. 通常情況先下，前屈、坐位或者平臥能使症狀得到緩解。但是如果日常鍛鍊或者某種體位可誘發嚴重神經根性症狀或者神經性跛行，則需要手術干預。
儘管退行性腰椎管狹窄症患者的常見伴隨症狀是背痛，但是決定是否需要手術治療的因素則是進行性的神經根症狀或者神經源性跛行。老年人群椎管狹窄的發生率尚不完全清楚，但是一項由美國健康和生活質量研究中心開展的調查表明：在那些由於下腰痛而就醫於脊柱專科的患者中，有14％的患者存在嚴重的骨性椎管狹窄，需要手術治療。
對於退行性腰椎管狹窄的患者，決定是否需要手術干預要根據患者的臨床症狀結合影像學表現來綜合考慮。換句話說，不管在影像學上顯示患者的腰椎管或神經根管狹窄有多麼嚴重，只要患者無臨床症狀或者症狀輕微，都不首先考慮手術干預治療。同樣，如果患者的臨床症狀缺乏有力的影像學證據支援，無論其症狀多嚴重，同樣不首先考慮手術干預。此外，只有在保守治療不能充分有效地緩解患者的臨床症狀的前提下，才考慮手術干預治療。
對於臨床症狀和影像學表現相一致且保守治療無效的患者，主要要依據循證醫學所提供的最高階證據，來選擇最能有效解除患者症狀的手術方式。例如：一例單純中央型椎管狹窄，無椎體滑脫而導致下肢疼痛患者，單純減壓手術就能有效治療。而對於那些存在廣泛的中央型和旁側型椎管狹窄、畸形，同樣以背痛為主要症狀的患者，則需要考慮進行不同方式的腰椎融合手術。
二、如果不融合，應該如何處理?
1、單純減壓
通常情況下，神經根症狀或神經性跛行症狀越嚴重，手術減壓相對於保守治療更加有效。伴有中度腰椎管狹窄症狀的患者，尚缺乏有力證據表明手術治療優於保守治療(C級證據)。對於症狀較重的患者，有直接證據表明(B級證據)，單純的手術減壓的有效率超過保守治療有效率80％，且可持續長達術後10年。近期由Weinstein等人發表，為期4年的關於腰椎管狹窄患者預後隨訪研究臨床試驗(SPORT)的研究結果，為支援手術治療比保守治療的療效更持續有效提供了最高階的證據。其為一項隨機對照雙盲試驗，包含411例經過手術治療的退行性腰椎管狹窄的患者，其中88％的患者只接受了單純的減壓手術，未行腰椎融合，他們闡述了手術治療相對於非手術治療，在緩解身體疼痛、恢復生理功能和改善Oswestry殘障指數等方面的優勢。
對於某些臨床少見、由於影像學上顯示單純側隱窩狹窄而導致的單側或雙側下肢神經根症狀的患者，應該考慮有限的減壓。可以進行椎板減壓或者微創手術。微創技術作為一種合理的干預手段，用於治療此類病人。主要是因為在治療腰椎間盤突出的年輕病人時出現的選擇偏倚。但是支援微創手術代替開窗減壓手術的研究證據目前是有限的。一項由Cleveland Clinic開展的大樣本系列研究表明，相對於傳統的開窗減壓手術，微創手術可以減少麻醉藥的使用並可縮短住院時間。最重要的是臨床療效是相當的。再次手術和併發症的發生率也相對較低。該項調查中二次手術和併發症的發生率均較低。一項由Rahman等人進行的單純對比性的回顧性分析發現：微創手術和傳統的開窗減壓手術預後相似，但前者可以縮短手術時間，減少出血量並有利於早期活動。
2、哪些患者不能單純減壓
如果患者以腰背痛為主要臨床表現，且伴有多節段的退行性腰椎管狹窄，單純單節段減壓效果非常有限。在Pubmed中檢索關於椎板切除和開窗減壓手術治療單純腰背痛的相關文獻，共有246篇，其中大多數是以腰間盤突出和背痛為主的年輕患者為研究物件而進行經皮手術治療，少見同時出現併發腰椎狹窄的年輕患者。目前尚無可靠的證據表明：對於以腰背痛為主和退行性腰椎管狹窄的患者，單純減壓可以獲得較好的臨床治療效果。
3、間接性減壓
只有單純一到兩個節段發生椎管狹窄並且間歇性跛行可在前屈位緩解的病人，可以選擇使用目前市場上已有的若干種棘突間撐開器(IPS)進行治療。在活體病人以及屍體標本上進行影像學研究發現，對於至少一度的退行性腰椎滑脫及其導致的狹窄，在適當植入ISP器械後，可以增加椎管空間。其發揮作用主要是通過增加植入內建物節段的後凸，減少黃韌帶的冗餘並增加椎管和神經根管空間。最近發表的一項系統性綜述總結了相關文章，其結論是目前市場上所售的所有器械對於治療腰椎退行性變都有良好的生物力學效應。兩個臨床隨機對照實驗，作者比較了某種特殊的ISP與非手術性治療的臨床效果。經過兩年隨訪，證明ISP可以顯著改善功能。但是鑑於這篇文獻的選擇偏移性，目前並沒有確鑿證據，所以作者既不推薦也不反對此類裝置的使用。
三、減壓和融合：如何選擇?
有直接的證據支援在有腰椎滑脫以及椎體失穩的患者身上進行腰椎融合。在一項被引證的經典研究中，Herkowitz 和 Kurz研究了50名伴隨背痛及下肢痛的退行性腰椎後凸的患者，他們前瞻性地比較了25名進行了單純減壓患者和25名減壓非器械性融合的患者。是一個小型單一中心試驗。但是在隨訪3年後發現，融合組能夠顯著地緩解疼痛。Mardjetko等人進行了一項meta分析，薈萃總結了從1970至1993年間發表的關於腰椎退行性側凸伴隨下肢疼或者神經源性跛行研究的文獻。儘管其中只有3個是臨床隨機對照試驗， 但是仍有25篇文獻，共計889個病人被納入其中。當比較單純減壓與減壓合併非器械性融合時，前者病人的滿意療效達到了69％，後者達到了90％。這個差異是具有高度統計學意義的。Martin等人進行了一項從1966年至2005年間，所有關於單純減壓或者減壓合併非器械性融合治療退行性腰椎後凸的研究的系統回顧。只有臨床隨機對照實驗或者至少1年隨訪的比較觀察性研究能夠被納入。因為所有研究的異質性而不能進行meta分析。作者甄別出其中8項研究，均被認為研究方法存在缺陷。經過分組分析後的結果證明減壓合併融合相比於單純融合更能達到臨床滿意結果。有趣的是，減壓並融合組的治療優勢會在無腰痛但有下肢痛的病人的亞組分析中降低。
四、哪些患者不宜融合
對於退行性腰椎椎管狹窄不伴腰椎滑脫或不穩的患者來說，目前在文獻中並沒有充足的證據證明常規需要進行脊柱融合。Grob等人對一組在影像學呈現椎管狹窄但無椎體失穩的病人，進行臨床隨機對照研究。他們被隨機分為3組：椎板切開並內側椎間關節面切除的減壓組，椎管減壓並僅在狹窄節段進行融合組，以及在所有節段均性減壓和融合組。結果評估包括麻醉劑的使用，日常活動能力丟失以及客觀疼痛緩解度。在隨訪的28個月中各組之間無差異。Yone 和Sakou對60個患有症狀性(腰腿疼/跛行)腰椎管狹窄的病人進行了一個前瞻性比較研究。60個病人中，33個在x線檢測中符合波斯納標準的椎體失穩。總共有3個手術組：第一組(27個無失穩的病人)只接受減壓。第2組(19個有失穩的病人)接受減壓並融合。第3組(14個具有失穩但不融合的病人)只接受減壓。使用JOA評分進行評估。第一組中80％的病人(無失穩)以及全部第二組中(穩定並融合)表現出優秀的臨床療效。只有43％的第三組的病人(穩定但不融合)表現出優秀的療效。基於目前有限的證據，同時結合單獨減壓後10年隨訪有治療效果的證據，建議對於沒有腰椎滑脫或者椎體失穩的脊柱退行性腰椎椎管狹窄的患者並不需要常規進行椎間融合。
五、減壓及融合：何時(以及是否)需要使用內固定
雖然目前幾乎任何型別的腰椎融合都在使用內固定器械，但是目前有直接的證據證明，不使用內固定治療有症狀的腰椎退行性狹窄可以提高症狀的緩解率。Bridwell等人在一個小的前瞻性比較研究中發現，對於使用手術治療腰椎退行性脊柱側凸病人進行了為期2年的隨訪。研究物件共44人，其中9人僅僅減壓，10人減壓並非器械性融合，24人減壓並器械融合。這些病人進行影像學以及初步功能評估。作者指出僅僅進行減壓的組相比於其他兩組，能夠顯著減少器械造成的假關節發生率，延緩脊柱側凸的進展以及增加步行距離。
Fischgrund 等人在前瞻性的隨機臨床對照實驗中，研究了76個腰椎脊柱退行性側凸的病人。這些病人均進行了減壓，並在減壓後分為單純融合組以及融合並內固定組。通過兩年隨訪，在器械融合組只有76％的病人最終的評估結果為優良，而在非器械融合組則有85％，但是通過X線評估，在器械固定組有82％呈現椎間穩固融合，而在非器械固定組僅僅為45％。穩固融合並不與病人預後良好相關，因此作者得出對於單節段退行性滑脫，器械內固定雖然可以獲得更高的融合率，但臨床結果卻顯示融合與否對與改進下腰痛及腿痛沒有相關性。
Gibson and Waddell系統回顧了31個臨床隨機對照試驗，用以評價所有治療腰椎退變性變的外科治療方式，發現8個臨床試驗，證明器械內固定雖然能獲得更高的融合率，但是對於改善病人預後僅僅只有臨界無差異的效果。器械內固定同時帶來更多的併發症。在Mardjetko等人的分析中，使用器械與否器械對於融合率的影響並無顯著性差異，當然此項研究的異質性太強。Martin等人通過系統性的文獻回顧，發現器械內固定融合可以顯著提高融合率但並不能改善臨床效果。
為了建議在治療腰椎退行性狹窄過程中，不常規使用器械進行融合，研究者指出目前缺乏證明X線下評估假關節的發生與病人預後之間的聯絡的充分證據，同時，也缺乏器械使用能顯著提高療效的證據。此外，他們強調併發症以及器械帶來的花費會給手術帶來風險和困擾。同時更為激進的手術方式，比如前後路聯合融合(也稱360°融合)對於治療退行性腰椎狹窄本身是沒有幫助的。
六、合併脊柱側凸與狹窄的複雜病例的治療：目前證據依然缺乏
腰椎椎管狹窄的患者常並發現退行性脊柱側凸。對於這類患者，如果進行手術減壓，不僅要求術者具有精湛手術技巧，同時還要制訂好詳細術前計劃。脊柱側凸畸形能被分成兩組：不具有或者只具有輕微旋轉的患者和具有明顯旋轉畸形的患者。後者通常為本身就具有特發性脊柱側彎畸形的退變過程，從而表現出明顯的脊柱前凸丟失。對於前者而言，在使用減壓和有限的內固定融合進行治療椎管狹窄的同時，也要留意處理由於脊柱側凸、側方半脫位和醫源性因素造成的椎體失穩。對於後者，通常要使用在狹窄節段減壓，內固定合併融合(甚至是截骨)來矯正椎體矢狀位的失穩。本文所總結的結論並不能對此類病人的手術治療決策提供相關指導。讀者面對此類問題可以參考其他的研究成人腰椎畸形的文章。
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