腰椎管狹窄症是引起腰腿疼痛的常見疾病之一，嚴重影響患者日常生活及工作能力。腰椎管狹窄包括中央椎管狹窄和側隱窩狹窄和側隱窩狹窄，將受壓的神經根徹底減壓鬆解是治療的主要目的。最常用的傳統手術方法是後路開放椎管減壓成形術，雖然減壓充分，但創傷大、肌肉軟組織剝離廣泛、出血多，且對脊柱後柱結構的破壞易出現術後繼發性脊柱不穩，同時術後血腫瘢痕形成將導致療效不佳，導致其中、遠期療效並不理想。隨著微創外科的發展，內窺鏡手術在脊柱外科的應用日益增加，微創減壓手術由於既能滿足充分減壓的需要又能夠最大限度地減少手術帶來的損傷和最大限度地保持術後脊柱生物力學穩定，日益受到國內外脊柱外科醫生的重視。顯微內窺鏡下椎間盤切除術（microendoscopic discectomy，MED）已被成功應用於LDH的治療，該技術具有創傷小、組織損傷小、恢復快、術野清晰、可獲得與常規開放手術同等療效的優點，隨後又在此基礎上METRx手術系統被擴充套件應用於治療腰椎管狹窄症，即顯微鏡下雙側椎管減壓術（microendoscopic decompressive laminoctomy，MEDL），尤其是通過單入路進行鏡下雙側椎管減壓，其目的是在保證減壓手術效果的基礎上又儘可能減少手術操作創傷、保持腰椎術後力學穩定以及減少與手術相關的術後併發平。
單側入路MEDL的病例選擇與術前準備
手術適應證的合理選擇對於能否取得滿意的術後療效非常重要，採用單側入路進行鏡下雙側椎管減壓，術者首先需具備良好的MED手術操作技能及豐富的經驗，必須在術前通過臨床表現以及影像學資料判斷能否僅採用單側入路達到雙側減壓的目的，尤其是能否滿足對側隱窩與神經根管減輔導員的需要，否則應考慮採用雙側入路甚至開放手術減壓。此外，術前需評估是否存在節段不穩以及可能出現的減壓術後醫源性不穩，儘管內窺鏡下減壓其損傷小於常規手術，如需要行椎體間融合，則需要具備相應的鏡下椎體間融合的工具與植物（如B－twin等），同時可能還需要具備經皮椎弓根釘固定技術與裝置，否則應改行常規開放手術或小切口擴張管下PLIF或TLIF手術。
一、手術適應證與禁忌證
（一）適應證
主要適應於單節段或雙節段腰椎管狹窄症，其臨床表現為以一側症狀為主的下肢神經根性疼痛、麻木與間歇性跛行，如存在與活動密切相關的明顯腰痛或機械性腰痛，則需考慮有無節段不穩。由於是鏡下操作，其手術時間較常規手術有所增加，而這類病例多為中老年患者，常合併其他內臟疾病，因此，在選擇微創手術的同時，必須權衡手術麻醉時間的延長對其影響，故鏡下減壓一般選擇單節段狹窄病例，對於3個或以上節段椎管狹窄者建議開放常規手術。具體入選標準包括以下方面：
（1）腰痛伴有或不伴有下肢放射痛。
（2）神經性間歇性跛行，主要由於腰腿痛而行走受限和（或）不能忍受持久站立而引起。
（3）不能耐受運動者。
（4）影像學證實存在退行性腰椎管狹窄並與臨床一致者。
（5）經過至少6個月保守治療失敗者。
（6）有腰椎不穩者可考慮結合應用其他脊柱微創穩定或融合手術。
（二）禁忌證
手術禁忌證主要有以下幾點:
（1）臨床與影像學不一致。
（2）先天性腰椎管狹窄。
（3）超過Ⅰ°的退變性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫，或術前腰椎明顯不穩且不適應於脊柱微創穩定或融合術者。
（4）Cobb角超過20°的退行性腰椎側凸或存在嚴重腰椎畸形。
（5）有同節段腰椎手術史。
（6）存在急性感染或腫瘤性疾病。
（7）馬尾綜合徵，或合併巨大中央型椎間盤突出並鈣化者。
（8）超過3個節段腰椎管狹窄。
二、術前處理與準備
常規正側位+動力位、CT、MRI，必要時CTM檢查。CT很好地顯示韌帶鈣化、關節喪增生及關節突關節的方向；MRI矢狀面影象顯示神經根也的情況；椎管造影和CTM能較好地顯示側隱窩狹窄與神經根壓迫程度，較CT及MRI能更加直觀體現狹窄程度。
單側入路鏡下減壓手術方法
內窺鏡下減壓手操作與MED相似，其成功的關鍵在於工作通道的建立以及如何通過單側通道獲得對側側隱窩的顯露與手術減壓。術者需具備良好的開放椎管減壓與MED手術基礎，熟悉病理解剖知識，需經過一定時間的技能培訓，熟練掌握使用MED系統各種裝置與器械，同時還需要具備一些特殊的裝置如帶保護袖套的微動力磨鑽、各種角度的槍狀咬骨鉗等。術中椎管內硬膜外靜脈叢出血往往是影響手術操作與進度的主要因素，術者需要具備石室的鏡下手術經驗，操作輕柔，及時合理地止血以確保術野清晰，否則易造成硬撕裂或神經根融傷，尤其是進行對側椎管減壓操作時。如何判斷減壓是否充分非常重要，尤其是對於單側入路，常規開放手術通過單側入路是無法顯露椎管的對側部的，通過將工作通道傾斜並運用30°角度鏡頭增大視野範圍使得內窺鏡下單入路清晰顯露對側部成為可能，儘管如此，工作通道視野的侷限性導致對側神經根管的顯露還是受到一定程度的限制，如採用探針探查或結合術中椎管造影仍不能確定是否減壓充分，則建議改行雙側入路即再於對側建立通道與進行鏡下減壓。
體位與工作通道建立
選擇存在下肢神經根症狀或症狀重的一側用細定位針自棘突旁穿刺至該側腰4椎板下緣，依次遞增插入椎間盤鏡擴張鏡擴張管進行肌肉軟組織擴張，最後置入直徑18mm工作通道，連線自由臂固定前置，清楚顯示一側椎板及其間隙、小關節突內側部分，建立工作通道。
三、同側椎管減壓
清除視野中椎板外殘餘軟組織，雙極電凝止血，咬除椎板間韌帶，用椎板咬骨鉗咬除上下椎板黃韌帶附著部、小節突內側部分，直角剝離器剝離黃韌帶與硬膜之間粘連，咬除黃韌帶。根據椎管狹窄情況擴大減壓範圍，包括椎板下2/3，下位腰體椎板上1/2或半椎板減壓、增生內聚的關節突內側非關節面部分，重點對側隱窩及神經根管減壓。對同時存在椎間盤突出者，保護好神經根後行髓核摘除，進一步咬除關節突增生部分，擴大神經根管，減壓至同側神經根。
四、對側椎管減壓
向內側咬除黃韌帶至棘突椎板交接處，將工作通道管向對側傾斜，鏡下除椎板與棘突間韌帶連線的基底部以擴大中央管，以便在30°角度內窺鏡直視下進行對側椎管行部位級部空間的減壓操作。
工作通道角度可根據需要調整，潛行咬除對側椎板深層，可用帶保護套的高速小磨鑽磨除椎板深層，即將對側椎板磨薄，將椎管對側部及對側側隱窩擴大成形，咬除對側黃韌帶至硬膜囊對側外緣處與椎弓根處，根據對側小關節突增生情況可用磨鑽擴大對側椎間孔與神經根管以解除對側神經根壓迫。
五、術中判斷減壓效果與椎管造影的應用
術中可行椎管造影來判斷手術節段與雙側神經根減壓情況，於鄰近節段用腰穿針穿刺，注入造影歐乃哌克，調節脊柱手術床，正側位與雙斜位透視瞭解造影劑通暢及神經根顯影情況。減壓成功後，直視下可見對側硬膜囊外側緣與神經根根袖，用神經探子可探查對側椎神經根。如探查對側神經根及術中造影提示仍存在狹窄壓迫，可利用一面板切口，牽拉之到對側棘突旁建立對側工作通道。通過此通道實現對側椎管鏡下減壓。
六、縫合切口引流
術中出血可用棉片壓迫或雙板電凝燒灼靜脈叢止血，大量生理鹽水沖洗術野，拔出工作通道，常規於椎板外旋轉引流管，如雙側入路可雙側引流，縫合筋膜、面板切口，術閉。
七、併發症及其預防措施
與手術入路操作相關的併發症發生率並不高。硬膜撕裂是最常見的併發症，其發生與單側入路需要過多的牽拉硬膜囊以暴露對側椎管及學習曲線有關，但仍然低於常規開放椎板切除術的硬膜撕裂發生率。此外，術中須顯露並保護好神經根，小心剝離硬膜外粘連，否則就易造成硬膜撕裂，但即使術中出現這種情況，也不至於出現長期的嚴重後果，只要術中及時發現處理，小破裂口用腦棉片壓迫即可，大破裂則需做相應處理。如術中未及時發現而繼續操作，則可能進一步損傷馬尾與神經根，同時造成嚴重的腦脊液漏。減壓完成後應仔細止血，否則儘管有術後引流也還可能出現術後硬膜外血腫形成，嚴重者會導致症狀復發。同時應嚴格無菌操作，內窺鏡嚴格消毒，術前、術後常規使用抗生素，預防椎間隙感染及面板切口感染。
八、併發症及其預防措施
與手術入路操作相關的併發症發生率並不高。硬膜撕裂是最常見的併發症，其發生與單側入路需要過多的牽拉硬膜囊以暴露對側椎管及學習曲線有關，但仍然低於常規開放椎板切除術的硬膜撕裂發生率。此外，術中須顯露並保護好神經根，小心剝離硬膜外粘連，否則就易造成硬膜撕裂，但即使術中出現這種情況，也不至於出現長期的嚴重後果，只要術中及時發現與處理，小破裂口用腦棉片壓迫即可，大破裂口則需做相應處理。如術中未及時發現而繼續操作，則可能進一步損傷馬尾與神經根，同時造成嚴重的腦脊液漏。減壓後完成仔細止血，否則儘管有術後引流也還有可能出現術後硬膜外血腫形成，嚴重者會導致症狀復發。同時應嚴格無菌操作，內窺鏡嚴格消毒，術前、術後常規使用抗生素，經預防椎間隙感染及面板切口感染。
九、術後處理、療效評價與隨訪
術後3日內常規使用抗生素及靜滴甲基強的鬆龍80mg，2/日，術後1日拔除引流管，術後3日帶腰圍下床，5～7日後開始腰背肌功能鍛鍊，3～4周後去腰圍繼續腰背肌功能鍛鍊持續6個月。
單側入路內窺鏡下雙側椎管減壓技術分析
退變性腰椎管狹窄症的病理基礎是關節突增生內聚、黃韌帶肥厚、椎間盤突出鈣化造成椎管容積減少而造成神經根或馬尾神經受壓，同時靜脈叢也受壓造成血流障礙，從而引起一系列症狀。傳統手術方法開放椎板減壓成形術雖能提供廣泛減壓，但大量的回顧性或前瞻性研究文獻經薈萃分析顯示其中期療效優良率僅為64％，遠期優良率更低。造成其中、遠期療效欠佳的原因主要在於減壓時椎旁肌廣泛剝離、棘上與棘間韌帶切除、關節突結構的破壞，這些手術操作進一步加重了退變病變本身已存在的穩定性降低，從而造成術後醫源性腰椎不穩，故常需要同時行預防性椎弓根釘內固定及植骨融合術。植入椎弓根螺釘意味著需要更大範圍的肌肉剝離與顯露，這進一步加重了椎旁肌肉軟組織的損傷，從而引起肌萎縮、肌肉減弱與肌肉失神經支配，這也是造成術後腰背痛的主要原因，同時整合也會帶來了相應的問題。因此，理想的手術方法是既能恢復椎管容積、滿足神經根充分減壓，雙能最大限度維持脊柱生物力學的穩定性。
一、單側入路內窺鏡下雙側椎管減壓的意義與療效
單側入路雙側腰椎管減壓技術最早由Young於1988年提出，從此經過改良併成功地應用於臨床，各種基礎與臨床研究也證實了其有效性。Guiot等採用顯微內窺鏡對人屍體腰1～腰5各節段椎管減壓進行研究，通過將工作通道傾斜並運用30°角鏡頭增大視野範圍，內容鏡下單入路與內窺鏡下雙側入路、開放雙側入路手術一樣可獲得相同的良好術野顯露，並優於開放單側入路手術，這表明單入路能滿足中央管及雙側隱窩的充分減壓。Khoo等自1999年開始應用顯微鏡實施單側入路雙側椎管減壓治療腰椎管狹窄症，取得與傳統開放手術相近的療效。Ikuta報道單側入路雙側減壓，每節段平均手術時間為124min、出血量為68ml，術後MRI顯示椎管明顯俯拍，術後JOA評分較術前提高72％。
既往關於單側入路雙側腰椎管減壓的報道大多病例較少、隨訪時間短，直至2006年Oertel等報道了對102例腰椎管狹窄症採用單側入路顯微內窺鏡下雙側減壓，97.7％的患者術後症狀即刻改善，平均5.6年的中期隨訪其療效優良率為85.3％。術後所在患者下肢痛及間歇性跛行症狀緩解，術後複查CT顯示神經根管擴大。術後併發症包括膜膜撕裂、腦脊液漏。
療效按Nakai標準（優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；良：偶有疼痛、能做輕體力工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓的表現，需進一步手術治療）評定。
由此可見，將MED技術擴充套件運用到椎管減壓（MEDL）治療腰椎管狹窄症是可行的，具有切口小，組織剝離損傷少、出血少、併發症少、術後恢復快的優越性，其療效相似甚至優於常規開放手術。單側入路雙側減壓獲得良好療效的具體原因包括以下：
（1）採用擴張管擴張技術建立工作通道，無需廣泛剝離骶棘肌和損傷其支配神經支，良好保留了術後骶棘肌尤其是多裂肌功能；單側入路也直接避免了對側軟組織的損傷。
（2）腰椎管狹窄病理性改變大多出現在椎板間隙水平，以關節複合體水平最嚴重，也就是工作通道顯露區域，便於鏡下減壓操作。
（3）由於術野放大6.4倍，可精確確定咬除椎板和關節突的範圍，最大限度地保留大部分關節突，較好的保留了脊柱穩定的骨性結構；鏡下操作更加準確，粘連鬆解能更精細，能有效避免神經根或硬膜囊損傷。
（4）對側椎管為潛行減壓，保留了對側椎板外層及大部分關節突結構，同時也保留了棘突與棘上韌帶，這些後柱骨與韌帶結構的保留有利於維持術後脊柱的穩定性。
（5）通過向上下調整通道方向，能通過一個1.8～2.0cm的小切口對相鄰兩個節段同側椎管實施手術，且保留部分椎板骨橋，以阻擋椎管外組織水腫壓迫和粘連。
利用METRx手術系統單側入路可以清楚地顯示同側硬脊膜囊、神經根及神經根出孔處，通過調節工作管道及方向還可顯示椎管對側後部，從而對側椎管進行減壓，顯露對側椎弓根對於雙側減壓是極其關鍵的，直視下減壓對側神經根孔是足夠安全的。
二、技術要領
（一）基本要求
內窺鏡下椎管減壓必須具備豐富的開放手術經驗及熟練的內窺鏡下操作技巧，並嚴格掌握適應證。如術中進入椎管困難、出血較多、止血困難、視野不清、減壓不滿意及神經或硬膜損傷難以處理時應轉為常規開放手術。
（二）手術節段定位
明確引起症狀及需要減壓的節段，通常影像學表現為狹窄最為嚴重的節段最可能導致患者症狀，需注意有無移行椎或解剖異常導致診斷與定位錯誤。
（三）切口選擇
單節段狹窄一側黃韌帶或椎間盤鈣化選擇鈣化側椎板間隙入路，無鈣化者選擇臨床症狀重的一側椎板間隙入路。雙節段狹窄取雙間隙之間切口，通過面板牽拉而建立上下節段入路。雖然內窺鏡下手術影響視野的肌肉組織過多切除，增加椎旁肌的損傷，造成術後疼痛，故對廣泛多節段狹窄症仍應選擇開放手術。
（四）通道管置入的理想位置
從上位椎板下緣與下關節突內側緣交界入路為最佳，因為該區域存在潛在的後間隙，遠離硬膜囊神經根，是較為安全的區域。腰4/5節段椎間隙一般位於椎板間隙偏上，故通道內上2/3為腰4椎板下緣，下1/3為黃韌帶；腰5/骶1節段，椎間隙一般位於椎板下方，故通道內上1/3為腰5椎板下緣，下2/3為黃韌帶。
（五）減壓順序
依次為上位椎板下緣、下位椎板上緣、關節突內側部分、黃韌帶，有椎間盤突出者應摘除其髓核，堅持以神經根為中心的減壓原則，擴大狹窄的側隱窩，顯露神經根並沿神經根擴大神經根管，至神經根徹底減壓。切除側隱窩後壁的黃韌帶前應在其淺面進行減壓鈍性分離操作，以避免損傷其深部的神經根，待減壓後再切除黃韌帶，如此手術可完成同側神經根的背側腹側包括對側椎管背側的有效減壓，但難以對椎管腹側中央部分及椎管對側腹側減壓。
（六）椎管內出血的處理
咬除黃韌帶前用直角剝離器分離黃韌帶與硬膜囊間的粘連可減少硬膜囊外脂肪中小血管出血，如出血可用雙極電凝止血；因區域性椎管狹窄導致椎體後方靜脈叢壓力高而容易破裂出血，有時處理較困難，應儘量減少剝離器反覆推移神經根或硬膜囊，以免引起其破裂；對已破裂的靜脈叢應儘量用雙極電凝止血，如無效則用小塊明膠海棉與腦棉片壓迫止血；充分減壓包括摘除突出椎間盤髓核有助於靜脈叢壓力下降及止血；每次操作的出血需及時止血，切忌出血較多時術者情緒急躁、盲目操作。
三、減壓範圍、減壓標準與術中造影的意義
（一）減壓範圍
減壓寬度通常達上關節突內側1/3，充分暴露並沿神經根減壓直至解除神經根壓迫，雙側神經根受壓必須雙側減壓。
（二）減壓標準
徹底減壓後神經根過度張力消失變鬆弛，可橫向移動5mm，鏡下因受壓而變扁或彎曲的神經根色澤由灰暗轉為白色並可見光澤，外形恢復常態，其伴行努張靜脈好隨之恢復，硬脊膜囊不再有壓跡而膨降起。
（三）術中造影的意義
主要目的在於瞭解對側神經根減壓效果，指導減壓範圍，通過與術前造影比較，如對側神經根顯影差或不顯影，提示減壓不充分，則需改雙側入路。
四、再手術率與術後不穩
腰椎退行性變本身的自然程序、椎板骨再生逐漸造成再狹窄、腰椎完整性受損導致的術後不穩有關，文獻報道腰椎管狹窄後路減壓術後手術區域骨再生可發生於44％～94％的患者，因此骨再生被認為是脊柱不穩的一種表現。由於手術不僅僅只是影響手術區域性，常常會影響到脊柱包括鄰近節段，術後腰椎退行性病變可繼續發展，由於鄰近節段椎間盤突出或椎管狹窄需要再手術發生率文獻報道為9.8％。
採用單側入路雙側椎管減壓由於損傷小，更好地儲存了腰椎後柱結構，減少術後骨再生，因此術後遠期再狹窄、切段不穩以及由此需要再手術文獻報道再手術率為6.9％，低於全椎板切除與開放雙側椎板減壓術後。常規開放減壓術後可能出現腰椎滑脫，術前無滑脫者術後出現滑脫髮生率最高達31％，如術前已存在滑脫者術後滑脫加重發生率更高，因此對於這類病例如採用開放手術減壓則多需要融合。對於術前為穩定的滑脫採用單側入路鏡下減壓術後並不一定會加重不穩，因此存在滑脫並非就是需要融合的一個絕對指徵。
總之，採用顯微內窺鏡下椎管減壓術治療腰椎管狹窄症充分體現了微創優越性，其手術切口小，對椎旁肌肉乾擾小，最大限度維持了腰椎穩定性；其手術精確度高，創傷小，術後併發症少，患者可早期下床活動，能較快重返工作，可以取得相當甚至優於常規手術治療效果。
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