肝癌治療---如何選擇之痛
原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，往往被冠以“癌中之王”的恐怖稱號。為了提高肝癌的治療效果，全世界的醫生和科學家可謂是竭盡所能，雖然效果提高非常明顯，但近十年來，各種手段似乎都遇到了“天花板”效應，再難有更進一步的提高。我在臨床工作中發現，一旦有人患肝癌，家屬往往會跑很多家醫院，看很多專家，會上各種網站學習，恨不得在短時間之類就掌握最全最新的肝癌治療知識。原因我非常理解：選擇太難了!就怕自己錯誤的選擇會耽誤親人的治療，生死攸關呀。可惜，你看得越多，見得人越多，說法也就越多，到最後往往會完全迷失。我今天想在這篇文章裡談談我的一點看法，也是我在臨床工作中與患者交流的方法，僅供大家參考。
肝癌能治麼?
這往往是患者家屬問的第一個問題。只要患者還有生命體徵,任何病醫生都能治!但治療的目的卻有不同。腫瘤的治療目的有兩種：一種是爭取完全治癒，就是患者不會因這個腫瘤去世。第二種是：力爭讓患者活的更久(這個又分不同的層次：比如活個三五年，或者活個兩三年，或者多活幾個月)。或許有些人會說這個誰不知道，你何必寫。但我發現，現實中由於家人發病後收集資訊過多過亂，心情焦慮，一些不理智的家屬都沒認真思考這個簡單的問題，從而走極端。該治療的，卻認為治不好就簡單的放棄，非常可惜。還有一個與之類似的問題：到哪一期了?其實家屬問這個的目的是想知道患者能活多久。雖然治療前的檢查確實可以區分患者的早中晚期，但醫生是無法準確的知道某個患者的生存時間，何況是假設你要接受治療，就更說不準了。患者家屬要問我，我會說：我下面這句話不像醫生應該說的，但卻是一個事實：患者能活多久，只有老天爺知道!因為我們在工作中發現，雖然肝癌早期發現，治療效果應該很好的，可就是有少部分人，不一定活的過接受正確治療的晚期肝癌患者，這些事情說不清道不明。我們可以預測一個人群，但不能精準預測一個個體。這就是我們對人體認識的侷限性。但是不是按我剛才說的我們就該聽天由命呢?不，還有句話：人在做，天在看。
肝癌該怎麼治療?
這是本文的關鍵，肝癌治療的方法很多，經常看得到的包括：手術、介入、消融、藥物(包括中醫)、免疫治療…。由於方法太多，患者及家屬往往都不知道該如何選擇，甚至你去問不同領域的醫生，都會得到不同的訊息。比如：我本人是外科醫生，肯定會說那外科手術是最好的。可你要是遇到介入科醫生，肯定會說介入效果好風險小，更別說專治這種絕症且綠色無毒的中醫了。都是專家，你能說有錯麼，都沒錯，因為這叫“學術爭論”。對於外行，怎麼選擇呢?當診斷明確以後，患者家屬之所以在治療方法上左右為難，無非是：療效與風險我該怎麼選擇!我只想要療效，不想要風險!雖然這是所有人的理想，但目前，絕大多數腫瘤的治療都是：高風險才有高療效!多快好省的方法不需要你去滿世界打聽，你第一次去醫院醫生就會告訴你!比如：胃腸道間質瘤，不用猶豫，格列衛治療!!如果你發現治療方案一堆，那就是必須在療效和安全上有所選擇，需要患者或家屬做出一個決斷，然後告訴醫生：“我決定拼一下，要療效”。或者“算了，我們決定以治療安全為主”這樣醫生很快就能幫你做出決定。(補充一句，即使你說拼療效，醫生也不會因此罔顧患者安全。)
下面我說說作為外科醫生我對各種肝癌治療方法的理解：
手術
風險最大，最糟糕的時候甚至出現人財兩空的局面!但是，全世界公認的療效最好!基本原理就像解放戰爭的三大戰役：幹掉敵人的主力部隊!成為最後勝利的基石。我常解釋的一句話：手術跟其他治療最大的區別是：患者出手術室的時候，人在推床上，腫瘤在盆子裡。而其他的任何治療，腫瘤仍在身上!談到風險，我會說：三大戰役前沒有誰知道一定會勝利，如果一個士兵跑去給司令說：司令呀，你告訴我這場仗我們一定會打贏麼?我會在戰鬥中犧牲麼?作為司令你要怎麼回答?有人在今年抗戰70週年還能經過天安門，有的可能在戰役初期就犧牲了。我就是這樣給患者去解釋手術的意義。當然，也不是手術效果好，那無論什麼情況都要去做，這就像具體到每一場戰鬥，也不是說不分敵人強弱，哪怕自己只有一個班的部隊，也去跟敵人一個集團軍去打，那就叫愚蠢的犧牲了。但沒有絕對安全的戰鬥，也就是說哪怕我們是一個集團軍，去打敵人一個班，也有被流彈打死的。那麼到底怎麼選擇呢?醫生拼智慧，家屬拼勇氣。剛才那種愚蠢的戰鬥，醫生是不會建議的。醫生提出手術，往往是我強敵弱，或者兩邊軍力奇虎相當!那你作為士兵，上不上戰場?!!
介入和消融
介入和消融，這是目前比較火熱的先進治療方法。患者往往接受的資訊是：風險小，效果好。我一般會跟患者這樣說，如果真是這麼簡單，全世界就應該把肝癌的手術治療禁止掉!!有這麼好的方法，醫生還讓患者冒著人財兩空的風險去手術，這不是毫無良知的愚蠢行為麼?可惜的是，目前手術仍然被推為唯一能達到治癒效果的方法，全世界居然都還在做肝癌的手術。這說明什麼呢?
介入
我把它比作圍城斷糧外加下水道投毒。也就說試圖把敵人圍困在一地，切斷主幹道糧草供應(栓塞血管)，並時不時投個毒(打化療藥進腫瘤血管)。我常說，如果哪一天，介入真正能把腫瘤圍城一個鐵桶，它就真的可以取代手術了。可惜的是，現在的介入跟心臟介入差不多，只能去堵住一定口徑的血管，就好比只能堵那幾個城門。但敵人(腫瘤)也不傻呀，它缺糧就會乖乖的餓死?不是，他也會想辦法：大路堵了走小路，下路不通我就挖地道。你要知道，雖然腫瘤的主要供應血管就那麼幾根，但實際上它卻是360度無縫隙的長在肝臟裡面的，從哪個角度又可以新生血管，既可以供應血氧，也利於腫瘤轉移(這地方沒吃沒喝的還不跑，傻呀)。這也就是為什麼把介入界定為姑息治療的原因。介入的確可以縮小一部分患者的腫瘤，延長生命，但很難從根本上去除，因為其基本原理決定了。
消融
再說到消融，方法又有很多，凍死的方法、燙死的方法等等。我把它比喻成往敵人堆裡扔炸彈。如果有些腫瘤較小的患者，怎麼都願意做不手術。我一般會優先推薦消融。風險小，效果也是直接殺傷性的。尤其是敵人不多的時候，說不定幾顆炸彈真的就是把敵人全部幹掉。那你肯定會問，為啥你仍放在手術後面推薦呢?我是這樣認為的：那是說敵人盤踞在一棟建築裡(因為敵人少，就不能用城比喻了)，手術就是：距離建築周邊50px，連房子帶地皮全給我徹底鏟了!消融就是：扔一堆炸彈，把那一片全給我炸了，炸完也不去清理戰場。這麼一比較，消融仍然可能會有一個兩個不被炸死，死灰復燃的。當然，對於太大的不能手術我個人是推薦介入，仍手榴彈太慢了(因為熱效應，每次消融的時間不是無限的，太大的腫瘤需要分次)，此時斷糧的效果更快。
化療和放療
以上治療往往都要配合藥物的。很多人不理解，我都冒了這麼大的風險手術了，好不容捱過來，為啥又要化療呢?我們還是來談解放戰爭，三大戰役打完就真的完全勝利了麼?就算新中國成立了，我們還跟潛伏特務鬥爭了好久。沒有這些戰鬥，敵人是會反攻的。現在肝癌治療效果提不上去的主要原因就是不能很好解決“星星之火可以燎原”的問題。其實醫療界認為沒有對肝癌很敏感的藥物，好不容易有一個(名字我就不說了，不做推銷)，動輒一年十幾萬，但我都會跟患者講，那是矮子中最長的一個!那你肯定又要問了，既然如此為何還要做化療呢?飛機坦克大炮導彈是戰爭的最好武器，可現在手術做完了，就像是高大上的武器都用了。你現在還有一簍子菜刀你用不用?你不用，那就沒有更好的辦法了，就有靜等結果。你用，雖不如飛機大炮，但說不定就可以砍死最關鍵的一兩個敵人。而且這些菜刀也不是無限量供應的，就那麼幾把，扔完後想扔也沒了。當然，那個最貴的藥才是菜刀，其他的只能算水果刀吧。
再來說說放療，以前認為肝癌對放療不明感，現在認為是中度敏感，不管如何也是一種方法，而且跟扔菜刀一樣，就那麼有限幾把，扔完就完，很少一直做下去的。
中藥
接著說中藥治療吧，無論患者在那個期，都會有患者家屬很專業的跟我說一句，加上中醫的治療是不是更好，更別提晚期患者了。我不清楚有哪一個腫瘤中醫能夠聲稱攻克，至少到此時此刻我真不知道。我把中醫定位是改善食慾調節睡眠等等。我一般的建議是：把西醫推薦的治療能完成的情況下，您有錢可以吃。但有一點，建議吃正規藥廠出的中成藥，就算是效果不如意也不會要命。私人開的祖傳祕方儘量不要吃，有可能騙錢又要命。我有患者不是死於肝癌復發，而是藥物性肝衰竭。有人會覺得萬一錯過那個有本事的中醫呢，多遺憾呀?我一般會說：如果真有那麼個方子，這個人早就比馬雲、比爾蓋茨都富有了!!肝癌是個全世界的難題呀，這得賺多少錢呀!
免疫治療
然後說說最近很火的細胞免疫治療。免疫治療一直是醫療工作者的夢想，因為從理論上來看，免疫治療視乎是最理想的治療方法。對患者及家屬而言，免疫治療從名稱上看也是最高大上的。但這麼多年，卻一直不被大多數臨床工作者所接受，其原因很簡單，效果太差!目前每年以治療分兩大類：一類是整體刺激機體的免疫力，比如胸腺肽、各種中藥抗癌藥物，這種治療不具特異性。另一類是將人體的免疫細胞抽出來，經過各種刺激加工，再反輸回去，此類方法被認為是專門針對腫瘤的，很有特異性。
臨床上我常用的是第一種，而第二種卻很少推薦。搞過科研或者關注科研的人都知道，腫瘤細胞在體外，會很容易被很多東西殺死，所以如果你去檢視科研文獻，會發現腫瘤似乎找應該被攻克了。但真正在人體內對腫瘤有效的藥物(哪怕有一點)非常有限，所以能上市的腫瘤化療藥物進展非常緩慢。這說明：體外跟體內是完全不同的!那我們再來看看目前的免疫治療方法，將患者免疫細胞抽出來，然後給予各種刺激，讓他能識別腫瘤細胞並在體外殺死腫瘤細胞，這個完全沒有問題!但問題來了，細胞是活的!!細胞會隨著周邊環境的變化而變化，體外培養的環境簡單，但從細胞被輸入血管的那一刻起，它就開始接受患者體內大量的細胞因子的刺激，這些被刺激的細胞就會發生我們無法控制的改變，如何保證它們經過了長途奔襲達到目的地後仍然保有體外的特性呢?打個比方：國慶節擁堵長城上的另一端出現了一個壞人，你在這一端培訓保安，激勵他們的鬥志，說你們相信我，那真是個壞人，你們要主持正義，然後給他們一些裝備。
如果壞人就在眼前，群情激奮且全副武裝的保安一擁而上，絕對會又快又好的解決問題，可惜不是。他們要穿越人挨人的整段長城，然後一路上還有人說，其實那個人不壞，就是個普通人。等這群保安到達目的地，已經是人困馬乏，有的丟盔棄甲衣帽不整，有的根本就認識誰是壞人了。人體是個大染缸，很容易將外來的顏色同化的啥也看不見。當然，這並不意味免疫治療無效，我個人認為，在無限的未來，絕大多數疾病的根治都會依靠免疫治療。就像在未來人類一定會移居外星球!但現在，只有極少數人能在地球附近的空間轉轉，我們需要認真分清夢想與現實的距離。近2年免疫治療又有進展了!但與普通老百姓心裡的夢想肯定差距很大，我的建議是滿足常規治療的前提下，有充足的資金，可以去嘗試。
其他
此外，針對腫瘤還有很多治療，比如熱療……我畢竟是外科醫生，那些治療似乎還沒有足夠能吸引我去了解的理由，但還是那句話，可以去嘗試。
抉擇之痛
最後我想談談肝癌治療方法的選擇之痛。我覺得有兩種患者是比較好選擇的。一類是早期的肝癌，身體條件也不錯。如果在這種情況下仍放棄根治性的方法，我就只能遺憾了。另一類是晚期的患者，由於有些方法雖然效果不好，但因為頭頂高科技的帽子，價格會貴的要死。一般這個時候我會跟家屬建議根據自己的經濟能力選擇，標準是：問心無愧!就夠了。如果只是拼錢多，喬布斯現在應該還在開蘋果的新品釋出會。
最難的選擇是中間人群，尤其是手術風險很大，醫生都有猶豫的情況下!通過上面的分析大家已經知道了，手術療效好但風險大，其他治療安全但效果遜色。家屬往往會說：我希望親人獲得最好的效果，卻不想有風險。我害怕現在的選擇是錯誤的。我一般會這樣解釋：這種情況選擇是沒有對錯的，因為大家都不知道未來的結果是什麼。雖然醫生會有一定的判斷，但醫生也不是會掐指算的神仙，尤其是在目前這種惡劣的易患關係下，決定幾乎都是依賴家屬，尤其是脾氣最大嗓門最大的家屬。這個時候唯一能確定的是：在商量最後決定的所有人裡，包括醫生和家屬，出發點都是為患者好!而且我們做出的決定是基於目前的認知和技術水平的，是有理有據的。即使有不好的結果，作為親人也應該問心無愧。而作為醫生也只能盡力做到不留人為遺憾：該做的準備工作都做，比如該做的檢查，該請的會診等等。疾病的治療目前很多是一半靠人一半靠天!(又不像一個醫生說的話，但卻是實話)。就算是簡單的感冒，究竟幾天會好徹底我們都控制不了，何況手術!在風險很高的時候，手術或者放棄，沒有對錯。往往就是一咬牙，一跺腳的決定。雖然人類都上月球了，但在這方面，有時候跟賭博沒區別。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。