股骨近端骨折的內固定材料品種繁多,但基本可以分為髓內固定和髓外固定兩種形式。目前,以PFNA為代表的髓內釘系統是股骨近端骨折治療內固定選擇的主流,具有微創、固定堅強有效等優勢,而鎖定鋼板則是近五年才逐漸開始應用於股骨近端骨折。
從生物力學角度看,股骨近端外側壁,也就是股骨大粗隆最隆起區域下方約3cm左右的一段皮質,的完整性是決定股骨內固定失敗的重要因素,如果外側壁完整性破壞,特別是AO分形的A2.2和A2.3型的複雜骨折,那麼內固定失敗的概率將明顯提高。
髓內固定系統本身無法恢復外側壁結構,從外側壁進釘可能對外側壁造成影響甚至破壞。鑑於LISS系統具有多枚螺釘把持骨塊,可以聚攏粉碎性骨折,適用於老年骨質疏鬆性骨折患者,特別是能夠加強外側壁結構等優點,該系統被試用於股骨近端骨折。
鎖定板系統用於股骨近端骨折後,其產品結構、服貼程度、操作便捷性等方面有較大改進,但廣大臨床醫師仍然擔心它與現有髓內內固定相比,是否足夠堅強,是否容易出現斷板斷釘。實驗室資料顯示,鎖定鋼板固定的強度強於DHS/DCS或角鋼板,但弱於髓內系統。但國內同行做的臨床研究表明,鎖定鋼板系統與髓內固定系統在手術時間、出血量、併發症、骨折癒合率、術後療效等方面沒有明顯差別,甚至某些報道報告在手術時間、出血量方面優於PFNA。
從我們的臨床經驗看,相對於髓內固定系統,鎖定鋼板避免了括髓導致的隱形出血可以減少術中術後的出血量,對於複雜骨折可以在放置鋼板前更方便地使用克氏針等器械對骨折進行復位臨時固定,減少術中透視次數降低了對醫務人員和患者的傷害,同時,鎖定鋼板可用於有較高肺栓塞風險的患者,髓腔較細甚至畸形的患者,全身情況較重的患者,對於有複雜外側壁骨折的患者也比較適用。此外,就國內醫療環境而言,多數患者術後並不要求立刻下地行走,反而更加強調影像學資料上的“好看”,那麼如果病例選擇合適,鎖定鋼板系統固定強度稍差的問題反而不再是明顯的缺點。
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