股骨近端骨折包括股骨轉子間和股骨轉子下骨折，是一類多發和常見的骨折型別，多見於老年人，而年輕人多是因巨大的暴力作用引發，併發症多，傷情嚴重，因而對此型別骨折的治療提出了更高的要求。2004年3月～2005年5月我們採用AO動力髁螺釘(Dynamic Condylar Screw DCS )內固定治療股骨近端骨折35例，經術後隨訪，臨床療效滿意。現總結報告如下。
1、臨床資料
本組35例中男23例，女12例，年齡21～88歲，平均66歲，車禍4例，自行摔傷29例，墜落傷2例，左側26例，右側9例，均為閉合性骨折，傷後來診時間2小時～7天者33例，21天、30天者各1例。按AO[1]分類，A1.1型2例，A3.1型5例，A3.2型8例，A3.3型10例，轉子下骨折8例，轉子下骨折合併轉子間骨折2例。合併有糖尿病6例，高血壓10例，心臟疾患18例，腦血栓3例，其它部位骨折者3例。
2、治療方法
2.1 術前處理閉合性股骨近端骨折無其它合併傷者，應常規給予即時的皮牽引，移位畸形嚴重者，應行骨牽引，既緩解了創傷初期的疼痛，又利於骨折的復位。同時積極完善術前各項輔助檢查，及時治療合併症。待病情穩定後擇期手術治療。
2.2 手術方法採用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，術區常規消毒鋪巾，患側臀部墊高30°，取患側股骨近端外側切口，逐層切開，自股外側肌後側行骨膜下剝離，向前牽開，即可顯露股骨近端及大轉子。於G型臂x線機透視下行骨折端的復位，應儘可能的採用間接復位技術，以減少折端血供的破壞，利於骨折的癒合。透視下見骨折復位滿意後，於大轉子上1.0cm處利用95°導向器轉入1枚導針，正位透視下顯示導針應平行於股骨頸的軸，位於股骨頭的下1/3 ，軸位顯示導針應位於股骨頭頸中線偏後方，導針的深度應位於股骨頭皮質下1.0cm～1.5cm，測深後調整DCS三聯擴孔器的長度，並沿導針擴孔，攻絲後擰入適當長度的髁螺釘。安裝合適的套筒鋼板，並用配套的螺絲釘將鋼板和股骨幹牢固固定，最後用擰入加壓螺釘給予折端適度的加壓。如合併有小轉子的骨折，且骨折塊較大時，應給予拉力螺釘固定，以恢復內側骨皮質的完整性。沖洗術區，放置負壓引流管，逐層閉合切口。
2.3術後處理術後給予連續硬膜外麻醉後常規護理，清熱涼血，活血化瘀，利水消腫的中藥口服，藥用當歸、續斷、威靈仙、紅花、金銀花、野菊花、蒲公英、柴胡、黃芩、赤芍、羌活加減，配合抗生素藥物預防感染。患者應保持仰臥位，患肢外展中立位，穿防旋鞋。術後即囑患者行患肢的股四頭肌及踝關節的功能鍛鍊，以預防下肢靜脈血栓的發生。術後24～48小時刀口常規外科換藥，拔除負壓引流管。給予患肢CPM機鍛鍊。根據患者骨質情況及術中固定的牢固程度，一般2～4周後即可下床扶雙柺患肢部分負重活動，不盤腿，不側臥。
3、治療結果
本組35例術後拍攝x線片顯示骨折解剖復位者28例，近解剖復位者5例，功能復位者2例，動力髁螺釘固定牢固。34例手術切口Ⅰ期癒合，1例出現切口的延遲癒合。本組有33例術後隨訪，隨訪最短4個月，最長10個月，平均6個月，拍攝x線片顯示均達到骨性癒合，平均癒合時間5個月(3個月～6個月)。無1例死亡，2例出現Ⅰ度的褥瘡(經對症治療後痊癒)。療效評價按照Harris髖關節功能標準評定[3]：優22例，良9例，優良率93.9％。
4、討論
4.1 治療方法的選擇股骨近端骨折多發於老年人，平均發病年齡較股骨頸骨折高8歲，此年齡段的患者或多或少都合併有內科疾患，如心臟病變，糖尿病，高血壓，心腦血管病變，本身生活質量就不高，加之傳統的臥床制動或持續牽引治療導致的臥床併發症，無異於雪上加霜，故早期的股骨近端骨折的患者有著較高的病死率。
據統計對比保守治療和手術治療兩組患者的死亡率，發現保守治療組的死亡率為41％，而手術治療組的死亡率為13％。而本組的4例年輕病人均系車禍引起，併發有其它部位的損傷，骨折多呈粉碎性，穩定性差，故堅強的內固定和早期的患肢功能鍛鍊，更有利於患者的病情恢復，減輕護理壓力。而從股骨近端的解剖關係來看，區域性分佈著合理而複雜的骨小樑，是承載人體活動的重要部位，不良的對位會造成骨折的不癒合或髖內、外翻，導致肢體的傷殘，因而良好的復位、堅強的內固定以及早期的功能鍛鍊就顯得異常重要，而保守治療往往難以達到要求。
4.2 生物力學原理動力髁螺釘是由動力加壓螺釘，95°套筒髁鋼板，尾部加壓釘以及配套的皮質骨螺釘組成。動力加壓螺釘為半螺紋設計，與95°套筒髁鋼板之間在受力作用時有滑動加壓趨勢，既有利於骨折的癒合，又使骨折端更趨於穩定。而套筒髁鋼板放置於股骨轉子部的外側皮質上，有效的承載了張應力的負荷，具備了張力帶的作用，使骨折端更穩定，患者可早期行肢體的功能鍛鍊。
4.3 圍手術期的幾點體會
①術前應積極治療合併症，因患病者多為老年患者，往往合併有內科疾患，術前進行鍼對性治療，將手術中可能發生的意外概率降到最低，為手術的順利進行創造良好的先決條件，亦是手術成功的關鍵。
②手術當中，當顯露股外側肌後，應由其後緣作骨膜下剝離，向前牽開以顯露股骨近端及大轉子。應儘量避免自股外側肌纖維之間分離進入，造成術區過多的出血。
③術中骨折端儘可能利用間接復位技術，減少區域性軟組織的剝離，以利於骨折的癒合。
④髁螺釘進入股骨頭的深度應達到關節軟骨面下0.5cm～1.0cm，並通過抗張力和抗壓力骨小樑的交叉部位，才能更有效的控制骨折近端。同時應注意髁螺釘在骨折近端的位置要儘可能的高，以使近折端可以獲得更多的螺絲釘固定，使內固定更加牢固。
⑤內固定物的機械強度和設計上的合理性固然重要，但不應單純依賴內固定的強度，而應達到骨折穩定的復位，這才是維持內固定效果的必要條件。
尤其應注意對骨折內側骨皮質完整性的恢復，以減少後期發生髖內翻的機率，而這多體現在對股骨小轉子的復位上，術中將股骨小轉子復位後，可給予1～2枚拉力螺釘固定，必要時可行植骨以求恢復內側皮質的完整性。如果手術當中骨折難以達到解剖復位，此時可將遠折端向內移位，依靠股骨距支撐，使力臂縮短，以增強骨折的穩定性和內固定效果。
⑥術後早期的功能鍛鍊是肢體恢復的必要條件，可指導患者行股四頭肌的收縮練習，如內固定牢靠，可行下肢CPM機的鍛鍊，防止患肢肌肉出現廢用性萎縮，預防長期制動出現膝關節的粘連。但應避免患肢的內收練習以及患者的習慣性側身臥床。
手術適應症的選擇內固定物的選擇，根據生物力學要求應具備和骨相同的抗彎曲強度，抗扭轉剛度，形態設計應符合區域性生物力學要求。
DCS可有效地固定股骨近端骨折，起到良好的動力加壓作用，同時DCS還具有固定強度高，承重能力大，手術創傷小，出血少等優點，因而正越來越受到臨床醫生以及患者的青睞。
但DCS治療股骨近端骨折並非萬能鑰匙，臨床應用時應掌握其嚴格的適應症。一般來說，按AO的分類，大多數A3骨折適用於動力髁螺釘固定，鋼板部分的加壓以及抗張力作用，使骨折的固定更加穩定。本組35例中，A3型的就有23例。
部分股骨轉子下骨折亦是動力髁螺釘固定的適應症，本組35例中，轉子下骨折8例，均起到了良好的固定作用，解決了早期轉子下骨折內固定物不夠堅強的問題。而對於股骨近端複雜的骨折，動力髁螺釘更顯示出其優越的固定作用，本組有2例股骨轉子下合併轉子間的骨折，僅使用單純的動力髁螺釘，即獲得了可靠的固定，無需輔助其它內固定材料，療效可靠。
A1型骨折大多數應用動力髖螺釘即可，而本組2例A1.1型均存在髖螺釘進針點處骨皮質的不完整，而髁螺釘進針點即股骨大轉子區骨皮質良好的特點，故我們應用了動力髁螺釘，亦獲得的良好的療效。
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