術前評估
1、在對任何特殊的肱骨近端骨折的最佳治療做出決定的過程中應當考慮三種因素。這三種因素是患者的生理狀態、手術醫師的經驗水平和骨折的嚴重程度。肱骨近端骨折發生率高達105/10萬人。流行病學研究揭示其具有單極化年齡分佈，最高的年齡特異性發生率在80-89歲的婦女，許多肱骨近端骨折患者是老年人且期望值有限。
所以，手術治療很少適用於發生在高齡患者和那些有認知缺陷或者嚴重內科共患病的骨折。最常見的引起很差的療效或者增加併發症風險的內科問題是嚴重骨質疏鬆症、大量使用菸草、藥物或酒精、糖尿病、類風溼性關節炎、類固醇藥物治療和併發惡性腫瘤。
2、影像學評估，最傳統的仍是標準X線平片，包括肩胛骨前後位，肩胛骨側位，以及腋位。對於X片顯示不清醒的骨折可行2mmCT薄層掃描及三維重建。MRI可對肩關節周圍軟組織的情況做一個較為可靠的詮釋，必要時也可行血管造影，明確肱骨頭血供情況。
3、骨折的分型，目前臨床上最常用的仍然是Neer於1970年提出的分型理論。它將肱骨近端分為4個部分，即肱骨頭、大結節和小結節、肱骨幹。但Neer分類仍有許多侷限性：大部分穩定的和嵌插骨折，無關骨折部分的數目，都可採用非手術治療，而某些骨折型別在復位和固定後有更好的預後卻沒有被Neer分類所描述。
骨折移位的更細微差別、肱骨頭活力的評估、累及關節面的可能對療效產生較大影響，卻沒有在Neer系統很好分類。
骨折的治療
1、手術適應症：大部分骨折有穩定的結構且經非手術治療功能性癒合。非手術治療的指徵是符合下列所有五個標準：
1)肱骨頭在位;
2)在頭和幹之間有接觸或嵌插;
3)肱骨頭有最低限度的內翻或外翻成角(頭幹角在100°--160°之間);
4)累及最低限度關節面;
5)任何結節骨折自頭移位最低限度。 大部分的骨折符合這些標準且經過非手術治療能恢復滿意的功能結果。
餘下患者考慮手術治療。對這些患者，手術干預的型別大半基於根據患者年齡、區域性及全身情況、骨折分型、穩定性、骨質情況、是否合併其他臟器損傷、患者對術後功能的期望值。
2、手術治療的目的：力爭達到解剖復位，穩定固定，但是嚴格意義上的解剖復位幾乎是不可能的，只能爭取恢復關節面的平整，以減輕術後疼痛及創傷性關節炎的發生率，當解剖復位與關節穩定性發生衝突時， 當優先考慮關節的穩定性。
3、手術方式：
3.1 閉合復位經皮內固定術。對於兩部分外科頸骨折甚至是某些骨質情況良好的三部分或四部分骨折非常有效，詳細瞭解腋神經和肌皮神經的解剖知識可避免手術損傷。對於骨質疏鬆患者，最重要的是使骨圓針末端螺紋咬合住肱骨頭軟骨下骨，然而這也增加了骨圓針進入關節的風險。術中多角度的透視可以避免此併發症。
術後即開始一定範圍內的關節被動活動。經皮穿針可以將手術對軟組織的損傷降至最小，這相對於其他技術而言，更多地保留了骨折處的生物學狀態。一項83例患者的回顧性研究對比了切開復位和經皮穿針固定法。兩組患者年齡和骨折型別相當。12例採用切開復位內固定，71例採用穿針治療。
研究結果顯示，切開復位因手術的二次損傷，相比經皮穿針法有著更高的骨壞死率。此手術併發症主要是針道感染、骨折片再移位以及針的移位。此方法最適合有良好骨質且能夠遵循術後主動活動指示的病患。此技術不適合解剖頸骨折、肱骨頭粉碎性骨折及嚴重外翻成角的嵌插骨折。
Fenichel等回顧研究了50例採用此技術的不穩定性兩部分和三部分骨折患者，沒有釘道感染、骨壞死和神經血管併發症，但有7例患者出現骨折再移位，其中3例進行了再次手術。他們建議慎重選擇患者以及術後4周內密切隨訪以減少此類併發症。
3.2 髓內釘固定。優點在於間接復位保護了骨折周圍的血供。此技術較多運用在兩部分外科頸骨折的患者，特別適用於同時伴有肱骨幹骨折的患者，很少使用在伴有大、小結節骨折的患者。缺點主要為潛在的肩袖損傷和慢性肩痛。Polarus釘是臨床常用的治療肱骨近端骨折的髓內釘。
Kazakos等]關於27例使用Polarus釘治療肱骨近端骨折的研究發現，無一例發生骨不連，有1例發生冰凍肩，1例出現缺血性肱骨頭壞死。Constant評分優6例，滿意15例，不滿意4例，差2例，優良率為77.78％。臨床療效與Neer分型相關性不大，65歲以下的中青年較65歲以上的老年人有明顯提高。
AO帶螺旋刀片的肱骨近端髓內釘系統也是臨床中較常見的固定器械，近端帶有螺旋刀片，有助於錨住肱骨頭，特別是骨質疏鬆患者。大塊的大結節骨折移位以及四部分骨折不適合此種內固定方式。
3.3 切開復位鋼板螺釘內固定術。對於肱骨近端骨折，因為直接影響到肩關節的功能，因此，解剖復位對於關節功能恢復至關重要。同時骨折癒合的過程中要儘量減少出血及骨痂的形成，減輕對骨膜組織的壓迫，儘可能保護幹骺端的血供。
鋼板技術最新發展的產物即鎖定鋼板技術目前臨床上得到廣泛的應用，它的核心改良是螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定，和普通的LC-DCP相比，肱骨近端的LCP(PHILOS)可以提供更高的穩定性，螺釘之間成角穩定技術可對肱骨近端粉碎骨折尤其是骨質疏鬆患者的骨折塊提供更為強勁的把持力。同時鋼板本身還為肩袖的修復提供了著力點。
3.4 骨縫合術。對於老年及骨質疏鬆且對於術後功能恢復期望值不高的患者適用，骨縫合術可提供一個合適的穩定結構，從而達到骨折功能復位的目的。肱骨近端骨折內翻畸形，根據張力帶原則，需要將大小結節與肱骨頭平面下捆綁固定，向下牽拉固定於肱骨遠端皮質骨內或者與遠端以鉚釘固定。
對於肩袖的修補也是股縫合術中不可缺少的一部分。它可以加強骨質疏鬆患者術後肩關節的穩定性，但術後組織粘連及軟組織剝脫的發生不利於肩關節功能的恢復，也會導致手術的失敗。
3.5 關節置換術。針對於肱骨近端Neer4型骨折累及關節面，肱骨頭血供嚴重破壞，術後可能發生肱骨頭壞死的老年病人建議行關節置換術。對於一般情況良好的老年三部分和四部分骨折患者，採取切開復位內固定術還是行半肩關節置換術存在著爭議。移位的四部分骨折伴有21％～75％的骨壞死率，而嵌插外翻四部分骨折患者這一資料只有8％～26％。這一論據更傾向於對移位粉碎性肱骨近端骨折的老年患者採用半肩關節置換術。
半肩關節置目前已較為成熟，臨床療效也漸漸被認可，Gadea F等報道了138例使用了半肩關節的病例，結果發現假體十年優良率88.13％，RA(rheumatoid arthritis)組優良率100％，AN(avascular necrosis)組94.13％，PO(primary osteoarthritis)組81.5％，Cuff tear 組76.8％ Constant-Murley評分，RA組55.3，AN組60.7，PO組57.7，Cuff tear組 46.2。
研究發現半肩關節置換對於單純的骨壞死療效優於RA及肩袖損傷。近些年反肩關節置換在臨床應用中得到了認可，對於術後肩關節功能，尤其是旋轉功能的恢復優於半肩關節置換。反肩關節置換對於大結節重建的要求低於半肩關節 ，在11例反肩關節與12例半肩關節置換的對比研究中發現，反肩關節置換病人術後關節前屈功能和ASES評分均優於半肩關節置換。
2011年完成的一項研究顯示：肩關節置換合併肩袖損傷及肩關節骨關節炎或類風溼性關節炎的患者術後疼痛，功能評分及隨訪20年的翻修率均較對照組有顯著差異。
4、併發症
包括肩關節的僵硬，其他還有靜息痛、術後感染、肱骨頭缺血壞死、內固定失敗、骨折不癒合、遠期出現肩袖損傷等。術後僵硬是最常見的併發症，它是由於術後疼痛及制動時間過長組織發生粘連引起的。因此術中的固定，術後適當的陣痛，鼓勵早期功能鍛鍊，對於防止軟組織粘連有著積極意義。如果康復治療效果不佳可以進行關節鏡下、關節囊鬆解、肩峰下減壓和去除任何產生撞擊的金屬。
小結
隨著骨折分類的認識和手術技術、器械的革新，肱骨近端骨折的治療正在不斷髮展。骨科醫師應根據患者情況及骨折型別，個體化制定肱骨近端患者的治療方案。治療決策應包括評估肱骨頭的血管情況、確定最佳的固定物以及採取區域性輔助措施等以促進骨折的解剖癒合，預防術後併發症等，鑑於最近鎖定鋼板技術、肩關節假體的成熟的不斷髮展，新技術的臨床效果漸漸被業內認可，肱骨近端骨折的手術治療也會更上一個臺階。
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