肩關節疼痛是腦卒中後偏癱患者的重要併發症之一，發病率約在21％-72％，一般在卒中後2-3個月內發生。肩痛患者的肱二頭肌和岡上肌肌腱會存在壓痛，肩痛不僅在靜止位時存在，而且在進行被動活動時也存在疼痛，多在肩關節外旋、外展時疼痛明顯。肩痛嚴重影響卒中的預後，可引起患者嚴重抑鬱影響夜間睡眠，妨礙日常生活護理，降低日常功能活動如迸食、穿衣、洗漱、活動等，導致行動和轉移困難等。肩痛的預防、早期診斷和早期治療非常重要，可以明顯改善偏癱患者的生活質量。
1、肩痛的病因及機制
偏癱後肩痛的病因目前尚有爭論，可能有以下幾個原因：
（1）肩關節半脫位
通常所描述的肩關節半脫位是指盂肱關節脫位，是腦卒中後常見的合併症也是產生卒中後肩痛的主要原因，其發生率佔60％一80％，Paci發現93％的嚴重癱瘓的患者伴隨輕度或重度的肩痛和肩關節半脫位，多數出現在發病後3個月之內。Rajiv等通過MRI研究對患者患側肩部進行影像學檢查，發現60％的患者存在肩關節力線不良。Bender認為肩關節半脫位導致肩臼明顯角度改變。肩關節半脫位多在偏癱的弛緩期出現，在弛緩期由於患者肩關節周圍肌肉（主要為三角肌和岡上肌）張力降低和肌肉癱瘓以及本體感覺損害，導致對肩關節的牽拉機制喪失，肩部缺少肌肉的支撐，以及患者坐位或站位時存在患側上肢的重力影響，對肩關節囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過度牽拉，使肱骨頭從肩關節盂中半脫位而出，肩關節囊存在豐富的神經感受器，受刺激而引起肩痛。肩關節觸診和X線檢查可有效確診肩關節半脫位。Zorowitz發現肩關節半脫位和肩痛之間存在顯著相關性，並證明肱二頭肌肌腱間存在粘連引起肩痛，肩關節半脫位也可引起牽拉性損傷和臂叢損傷
（2）異常的肌張力
不正常的肌張力（痙攣或軟癱）已經被認為是卒中後肩痛的發病因素之一，有研究顯示85％的偏癱病人在痙攣期出現肩痛，18％的病人在遲緩期出現肩痛。偏癱後隨意運動明顯減少的病人在早期經常會出現肩關節結構排列錯亂或脫位，弛緩期時對肩關節內的肱骨頭起支撐作用的岡上肌和三角肌肌張力喪失，導致肱骨頭向下和外側的半脫位，起支撐作用的僅有關節囊，肩關節的關節囊非常薄弱，僅包含2層纖維，內部的滑膜層血管豐富，但神經支配少，對疼痛不敏感，但對冷熱敏感。外側為纖維層，神經豐富，但血管支配少，對牽拉疼痛敏感，斜方肌、菱形肌、前鋸狀肌的癱瘓導致肩胛骨凹陷、前突、向下旋轉，隨後產生肩關節半脫位產生肩痛。？？？Chae等認為在弛緩期對關節囊的牽拉的增加易於造成對關節囊的不可逆性損傷產生肩痛？。痙攣期出現屈肌共同運動模式並伴有屈曲性痙攣，表現為肩胛骨的後縮和下旋肩關節的內旋和內收。肩胛下肌、胸大肌肌張力增高使肱骨內旋屈肌模式進一步促進旋前肌群（旋前方肌旋前圓肌橈側腕屈肌）的痙攣，菱形肌的痙攣導致肩胛骨凹陷、向下旋轉，背闊肌的痙攣導致了肱骨的內收、伸展、內旋。肱二頭肌痙攣進一步促進肱骨頭凹陷和肘關節屈曲，從而影響了盂肱關節外展時所必需的正常肩胛骨與肱骨的協調活動，痙攣肌肉附著的骨膜部位受到持續的牽拉，而此時又缺乏反射性肌肉活動，引起肩痛。
（3）患肢的不恰當的體位保持和處理
卒中後病人的早期活動主要依賴於護士、治療師、醫生、輔助性工作人員及家庭成員，對於對病人的患肢處理不當造成的創傷是導致肩痛的一個主要原因。對患者患側上肢的不當牽拉和進行肢體的被動活動、體位轉換及轉移等訓練時，如果沒有遵循上肢的肩肱節律，則易造成肩關節損傷。多次反覆的損傷可導致肩部的出血、滲出及無菌性炎性反應。導致偏癱肩痛。Lindgren等研究了卒中後病人的肩痛的患病率和相關因素，在卒中後最初6個月63％的病人出現偏癱後肩痛，需要轉移幫助的病人更易於出現肩痛。Kumar等分析了接受3種不同康復訓練方法的病人的肩痛的發生率，由治療師進行運動訓練，使用裝有滑輪的橢圓形滑板進行訓練，使用吊在頭上的滑輪進行訓練，發現病人使用吊在頭上的滑輪進行訓練有最高的肩痛發生率，認為應避免使用吊在頭上的滑輪進行訓練，被動活動的範圍應被保持在不引起疼痛的範圍。Dromerick等認為當被動活動範圍減少時，43％的病人的肩痛會減退。Gamble等報道，在卒中後第一週沒有進行正確的康復訓練的病人肩痛的發生率會增加。
（4）肩手綜合徵
又稱反射性交感神經營養不良綜合徵，發病率約20％,常發生在卒中後3個月內。被認為是偏癱肩痛的主要原因。其發生與腦卒中患者早期不正確的運動模式導致肩、腕關節損傷上肢體液迴流受阻以及中樞神經損傷後血管運動功能障礙等有關。中樞神經損傷後血管運動功能障礙主要機制為：大腦皮質和皮質下或傳導束受損引起血管運動中樞損害，引起患肢交感神經興奮性增高及血管痙攣性反應，產生區域性組織營養障礙，導致肩胛周圍和手、腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引起脊髓中間神經元異常興奮出現血管運動性異常，造成惡性迴圈。另外患手關節的過度牽拉也可引起炎症反應，出現水腫及疼痛輸液時液體滲漏也可能是造成肩手綜合徵的重要原因之一？
（5）臂叢神經和周圍神經損傷
是偏癱肩痛的可能原因。許多研究認為弛緩性癱瘓和牽拉傷是臂叢神經損傷的可能機制，牽拉傷一般是由於弛緩性癱瘓導致肩關節缺乏肌肉的支撐或移動患者時牽拉患肢所致。昏迷病人具有牽拉傷的高危風險。腋神經從肱骨外科頸繞過，肩關節半脫位可能對腋神經產生牽拉。肩胛上神經經過肩胛上切跡後分出感覺支支配肩鎖關節和盂肱關節，因而有可能在肩胛上切跡受到擠壓，以及因肩胛骨位置異常而引起牽拉產生肩痛。臂叢神經牽拉傷可嚴重延長康復時間，阻礙主動運動的恢復，同時，上運動神經元損傷與下運動神經元損傷相互疊加，會加重肩痛，導致肌肉攣縮，延長肩關節運動功能恢復的時間。Chino報道75％的肩關節半脫位病人的三角肌和岡上肌存在神經源性損傷。Kaplan發現5個偏癱病人存在臂叢損傷和肩部肌肉萎縮。Moskowitz發現個偏癱病人存在尺神經損傷和臂從神經損傷。Atzmon等報告肩關節半脫位後腋神經損傷的肌電圖證據，認為肩關節半脫位初期可擠壓腋神經，周圍神經損害，推測可能與以下因素有關：腦卒中早期患者思側上肢肌張力降低，此時不適當的體位擺放和肩關節活動醫易造成周圍神經牽拉傷。②由於患側肌肉嚴重痙攣以及肩手綜合徵存在，使周圍神經組織營養障礙，也可損傷周圍神經。
（6）肩袖撕裂
肩袖又稱肌腱袖，是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成，肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經過肩關節的前方、上方和後方時，與關節囊緊貼且尚有許多腱纖維編入關節囊壁，所以肩袖肌群的收縮對穩定肩關節起著重要作用。研究顯示肩袖撕裂在肩痛患者中佔有很高的比例，不恰當的肩胛骨和肱骨頭的旋轉可損傷肩袖。偏癱後患肢保護肩袖的正常機制喪失，提起和處置患肢時引起的牽拉有可能損傷肩袖而導致肩痛。一些研究認為患肢的被動外展會導致肩袖損傷進而導致肩痛。
（7）粘連性關節囊炎
腦卒中發生後，患側肩關節喪失動力性穩定以及肌力不平衡，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織如肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌肌腱反覆受到磨損和撞擊，從而產生組織炎症，形成粘連性關節囊炎，這可能是肩痛的一個潛在致病因素。病理改變依次出現出血水腫、纖維變性、肌腱滑膜炎及骨性改變。患者的MRI影像上可見岡上肌附著處訊號紊亂，位置內移肩關節內積液。Lo等對例偏癱肩痛患者進行關節造影和臨床檢查，發現50％的患者有粘連性關節囊炎，認為該症是肩痛的主要病因。Ikai等通過關節造影發現23例患者中74％出現關節囊縮小（這種變化可以用粘連性關節囊炎來解釋）,肩痛與外旋功能障礙相關。
（8）丘腦痛
某些偏癱肩痛與丘腦損害有關，丘腦性疼痛的偏癱患者偏癱側，包括肩部均有感覺喪失，痛覺過敏或自發性灼樣疼痛，除此之外，通常還存在本體感覺喪失，單側忽略，疼痛可以恆定不變，但經常因情緒變化、視覺或聽覺刺激、溫度、面板刺激而加重，患側可能存在血管舒縮障礙，丘腦外側、內囊後肢或頂葉損傷被認為與之有關。
（9）其他因素
肩關節以前存在的病變可能會誘發偏癱後肩痛，如骨關節炎，慢性損傷，關節表面軟骨及周圍軟組織退變，偏癱肢體的制動或不恰當的處理可加重以前存在的病變，造成肩痛。
2、肩痛的預防與治療
（1）正確的體位擺放與肩關節早期活動
腦卒中患者發病後，肌張力低下，正確的患肢體位擺放對預防肩關節半脫位、肩胛骨回縮和腕與手的腫脹，防止肩痛有重要的臨床意義。有研究對治療組成員，包括病人和家屬提供關於如何避免損傷患肢的指導，發現被調查者意識到肩關節損傷的潛在可能性肩痛的發生率從27％降低至8％。
早期活動可以防止因制動引起的關節粘連性病變，但不適當的活動可以引起關節周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，應以被動活動為主，並配合主動助力活動，在痙攣期患側上肢通常表現為肩胛骨回縮、肩關節內收和內旋，以及上肢屈曲性痙攣，持續、緩慢牽拉患側上肢屈肌和拉長患側軀幹肌，上肢伸肌的主動活動以及肩胛骨和肩關節鬆動術的應用，可以降低患側上肢的屈肌張力，使得患者在上肢活動中肩胛骨能充分前伸協調完成肩關節和上肢的功能活動同時也起到了防治肩痛的作用。
（2）肩部吊帶
肩部吊帶可在病人站立或轉移時保護遲緩性偏癱上肢，常用於中風後早期，一系列的肩吊帶已經被用來糾正肩關節半脫位和肩痛。但長期和不適當的使用，可增強異常肌張力，促進屈肌協同模式，抑制上肢擺動，引起軟組織攣縮，對於肢體的對稱性、平衡和本體關節有一些負面影響。當肩關節周圍肌肉的肌張力恢復至能夠預防半脫位時，吊帶可以被停用，使用吊帶時應當同時進行手法訓練。但是，到目前為止還沒有確切證據表明肩帶可預防或降低肩關節半脫位及其潛在的繼發症狀。
（3）物理、運動療法
物理療法很早以來被用來治療肩痛，包括冷、熱療法，電療。短波電療將高頻電磁場作用於肩胛肌，降低神經興奮性和肌張力，中頻電療有明顯的鎮痛和改善區域性血液迴圈作用，故適用於偏癱肩痛的治療。研究認為冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法和壓迫性向心性纏繞法因具有改善血管舒縮功能、促進靜脈迴流、消腫、止痛等作用而對肩手綜合症具有很好的療效。
運動療法主要包括Bobath,Brunnstrom和本體感神經肌肉易化法等，在卒中後早期，偏癱患者肩關節的關節活動度經常喪失，Snels建議應該儘早開始預防治療，通常在卒中後1-2天開始，通過早期被動關節活動來維持上肢支援和關節活動範圍，在不損害肩關節及其周圍組織的情況下，維持肩部無痛性全關節活動度。在弛緩期，肩關節的被動活動可以促進患側上肢的功能恢復，防止因制動引起的關節粘連性病變，促進肌力恢復。在痙攣期，進行抗痙攣的被動和主動助力運動，能逐漸增加關節活動度，調整異常肌張力，緩解肌痙攣，維持盂肱關節的穩定性。
（4）藥物療法
鎮痛藥、抗炎藥、解痙藥、肉毒毒素已經被用來治療偏癱後肩痛，簡單的鎮痛藥和非甾體抗炎藥可先被嘗試，解痙藥可以有助於物理治療的抑制和放鬆技術。Braus等對個卒中後肩痛病人進行一個安慰劑對照、非雙盲的試驗，發現經過10天的口服低劑量的皮質類同醇（甲潑尼龍32mg/天）,32個病人肩痛幾乎全部消失。治療兩週後，緊接著兩週的逐漸的藥物減量，沒有產生藥物的副作用。這些藥物對偏癱後肌張力增高有一定的幫助，但對認知的副作用可能限制它們的應用。
肉毒毒素的主要機理為作用於神經肌肉接頭處，抑制突觸前膜釋放乙醯膽鹼，使肌肉發生失神經支配現象，從而降低肌張力，緩解肌痙攣。Yelnik等對卒中後肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素，肩痛減輕，肩關節外展、外旋活動範圍增大。
（5）功能電刺激
功能性電刺激能改善腦卒中患者上肢的運動控制能力，通過刺激岡上肌和三角肌中後部，能啟用這兩組肌肉的神經纖維，有效提高被刺激肌肉的張力。患肩肌肉張力恢復後，能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位，肩痛的減輕可能與此有關。Sheffler認為它可以作為一種暫時的夾板療法來預防肩痛的發生，直到肩關節周圍肌肉弛緩恢復，另一些作者認為它可以改善痙攣，提高偏癱肢體肌力。Ekim等研究一個應用功能電刺激預防卒中後病人肩關節牽拉產生半脫位和肩痛的效果的試驗，發現功能電刺激能夠有效的預防半脫位緩解疼痛提高關節活動範圍和上肢功能。
（6）手術
如果保守治療無效，肩痛非常嚴重，肩周肌肉非常僵硬，可考慮手術，包括鬆解肌腱攣縮，修補肩袖撕裂，星狀神經節阻滯術等。手術指徵為：關節活動範圍嚴重受限嚴重疼痛干擾了面板清潔或阻止康復介入，手術通常在阻止6個月以後介入，以儘可能的促進自發的功能恢復。有研究報道手術切斷肩胛下肌、胸大肌肌腱來消除內旋和內收的力量，88％的病人肩痛改善，關節活動範圍增加，主動外展改善。現在隨著康復技術的改進減少了手術介入的需要。
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