一、概念
非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)，又稱非淋菌性泌尿生殖道炎，是通過性接觸傳染的一種臨床上有尿道炎的表現，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性傳播性疾病。女性患者不僅有尿道炎症，而且還有宮頸炎等生殖道炎症，因此，僅稱之為尿道炎顯得不夠確切，而將其稱為非特異性生殖道感染(non specific genital infection，NSGI)。
二、流行病學及高危因素
我們先看一組數字：
2003年31個省市共報告7種性病730450例。
2003年我國7種性病病種構成比
性病名稱
NGU
淋病
尖銳
溼疣
梅毒
生殖器皰疹
軟下疳
LGV
合計
病例數
255863
213208
154922
72553
32755
765
384
730450
構成比(％)
35.03
29.19
21.21
9.93
4.48
0.10
0.05
100.00
非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis , NGU)目前在歐美國家已超過淋病躍居性傳播疾病之首位，在我國的病例也日漸增多，成為最常見的性傳播疾病之一。NGU及其併發症,如不孕不育、附睪炎、盆腔炎等對人們的健康構成了嚴重的威脅,而且在促進HIV感染傳播中的作用也十分引人注目。
NGU是美國最常見的性傳播疾病,每年約有25萬～30萬新發病例。英國城市中NGU感染率,普通診所為2.6％～12％,終止妊娠診所為28％。美國普通人群流行率為5％,核心人群流行率達20％。
(一) 年齡
在性活躍人群,年齡越小感染NGU的危險越大。低年齡尤其是小於20歲是NGU的高危因素。Hiltunen Back等調查了3686例NGU患者,15～19歲年齡組流行率最高,女性為16％,男性為14％,在20～24歲、25～29歲兩個年齡組,流行率明顯降低。Hillis等用回顧性定群設計評價38866例女性NGU復發的危險因素,發現年齡是最重要的因素。小於15歲的女性54％復發,15～19歲的女性30％復發,與30～44歲年齡組相比,小於15歲女性復發危險增加8倍,15～19歲增加5倍,20～25歲增加2倍。
(二)性別
女性的CT感染率高於男性。低齡女性是NGU發病的高危因素,這可能與西方國家的性觀念和性行為有關。Vuylsteke等在比利時2784名被研究的女中學生中(平均年齡17歲)進行調查,首次性交的平均年齡是16歲,52％的學生報告至少已有過一次性交行為,而非計劃性懷孕的比例相當高,證明其未採取安全避孕措施。在性活躍婦女中NGU流行率為1.4％。相對於年長者,年輕女性更容易延遲就診,因而更容易引起NGU感染的併發症如盆腔炎。所以加強對青少年尤其是女性的性健康教育是十分必要的。
(三) 種族
在英國Coventry居民中進行調查,NGU流行率最高的群體是15～19歲黑人女性和20～24歲黑人男性,單變數分析結果,男性患NGU最重要的危險因素是黑種人,相對危險度為10.4,P 5個為陽性。
③晨起首次尿或排尿間隔3―4小時的尿液沉渣，在400倍鏡下，平均每個視野>15個多形核白細胞有診斷意義。
④男性患者10個有診斷意義(但應除外滴蟲感染)。
目前臨床實驗室診斷中只需要見到多形核白細胞並排除淋球菌感染即可作出初步診斷，病原學診斷還應檢出衣原體、支原體及其他引起NGU的病原體。
應與淋菌性尿道炎和宮頸炎鑑別。
實驗室檢查方法
(一)直接鏡檢
1、沙眼衣原體
沙眼衣原體標本通過塗片染色可直接鏡檢。沙眼衣原體可在敏感細胞中增殖，在細胞中形成包涵體。臨床標本做姬姆薩染色或碘染色，如發現有一定數量的具特徵性的包涵體(如行姬姆薩染色，油鏡下衣原體包涵體的特點為細胞內紫色或藍色結構，而周圍細胞槳為灰色，細胞核粉紅色)則可做出診斷,這是一種簡便、價廉的診斷方法。
此方法操作簡便易行，但僅適用於新生兒眼結膜炎刮片的檢查，不適宜用於泌尿生殖道沙眼衣原體感染的診斷，因為在這種情況下，它的敏感性和特異性均極低。
2、支原體
有報道，支原體藉助超高倍顯微鏡(如：上海復星股份有限公司生產的多媒體多功能THMI-UP型超高倍顯微鏡，可放大倍數達10000倍)，再根據觀察需要選擇暗視野相差視野進行直接觀察，可觀察到泳動的支原體和支原體包涵體。
(二)沙眼衣原體直接免疫熒光法
已有商品化試劑盒。應用直接免疫熒光試驗，是將特異的衣原體單克隆抗體用熒光素標記後來檢查標本中有無衣原體，如標本中有衣原體抗原(包涵體或原體)，則和抗體結合，在熒光顯微鏡下，陽性者可見到亮蘋果綠的原體和始體。
一張塗片中原體顆粒數在l0個以上時，結果為陽性。此法診斷沙眼衣原體感染的敏感性為70％～90％，特異性為83％～99％。因此有些實驗室將它和衣原體培養並列為擴大的“金標準”方法。
優點是：快速，價廉，操作簡便，標本的貯存和運送方便，標本中的沙眼衣原體不必是存活的或是有感染性的。缺點是在低感染率的人群中敏感性差，受實驗人員的主觀影響大。它最適宜用來檢測沙眼衣原體高流行率人群(如性病門診病人)。由於有可能將某些發光顆粒(白細胞、上皮細胞、色素顆粒)、細菌和酵母菌誤認為沙眼衣原體(“人工假象”)，因此此法對於實驗人員的技術水平要求較高。
(三)酶聯免疫吸附試驗
1、沙眼衣原體
衣原體的酶免疫測定是用酶標試驗檢測病人的泌尿生殖道標本中的衣原體抗原。陽性標本最後使液體呈現顏色反應，可用酶標儀測出其吸光度，因此判斷結果比較客觀。本試驗的敏感性為60％～90％，特異性為92％～97％。此法診斷沙眼衣原體感染的敏感性和特異性與直接免疫熒光法相當。試驗結果陰性時，不能完全排除沙眼衣原體感染，有可能是沙眼衣原體數量不足或標本採集不當的緣故。
此法的一個顯著優點是自動化程度高，可同時檢測大批量標本，結果判斷客觀性強。其缺點是一批試驗需做5個對照(3個陰性、1個陽性、1個空白對照)，為節約試劑，可將標本積攢起來成批做。它與直接免疫熒光法一樣，最適宜用來檢測沙眼衣原體高流行率人群。在低流行率的人群中應用時，解釋結果宜慎重。
2、支原體的鑑定試驗
酶聯免疫吸附試驗(ELISA)敏感性高;微量免疫熒光法(MIF)具有快速的特點，間接血凝試驗(IHA)和代謝抑制試驗(MIT)常用於支原體抗體檢測，特異性和敏感性都較高，可作為輔助診斷及流行病學調查。
(四)乳膠免疫擴散試驗(沙眼衣原體)
檢測衣原體的Clearview試劑，是將衣原體單抗的乳膠複合物吸附於濾紙上，濾紙夾在兩塊塑料板中間。如加入的標本中含有衣原體抗原，則標本中的抗原與結合有乳膠的單抗結合，複合物由於毛細作用向前擴散移動，在結果窗中出現一條黑線，標本即為陽性。此法診斷女性宮頸沙眼衣原體感染的敏感性為87％，特異性為98.8％。
此法優點是：簡易，方便，快速，尤其適用於基層單位(無需複雜的儀器裝置，一般可在30分鐘內得到結果)。缺點是標本中需要足夠數量的沙眼衣原體抗原，抗體含量低時可出假陰性,因而敏感性還不夠。如果試驗陰性而病人持續有症狀則應做衣原體培養。
(五)培養法
1、沙眼衣原體
衣原體是專性細胞內寄生物，只有在活細胞中才能生長增殖。將標本經處理後接種於實驗室培養的活細胞上，如標本中有衣原體，則經培養後的細胞中可出現衣原體的包涵體。目前實驗室常用的細胞為McCoy細胞、HeLa 229細胞及BHK-21細胞。
培養要獲得成功，取材是關鍵。所取材料中必須含有活細胞，因此取材的棉拭一定要插到柱狀上皮部位，旋轉且放置20秒鐘，以便拭子吸附更多的細胞;細胞培養是診斷和鑑定沙眼衣原體的金標準方法，敏感性和特異性均高,在有經驗的實驗室，敏感性為70％～95％。
此法可用作證實試驗和治療後的判愈試驗。缺點是操作比較複雜且較耗時、費錢，需一定的實驗裝置，不過大批量標本同時處理可降低成本。
2、解脲支原體的分離培養
解脲支原體可以在含有尿素的人工培養基中生長，分解尿素產生氨，使培養基變為鹼性，因此，液體培養基由黃變紅而液體仍澄清時，則可能有支原體生長。檢查時，先用Dienes染液染色，再用低倍鏡觀察，如見到呈“油煎蛋”樣集落，則標本為陽性。
(六)血清抗體檢測
人體感染衣原體和支原體後，血清和泌尿生殖道分泌液中會產生相對應的抗體。利用間接血凝試驗、補體結合試驗等方法檢查相應抗體可作為疾病診斷的依據，而且血清抗體在性病高危人群中有較高的本底檢出率。
但是，血清學試驗對於診斷無併發症的泌尿生殖道感染價值不大，即血清學試驗的診斷價值有限，它一般不好區分現症感染與既往感染，原因是：到目前為止還沒有哪一種試驗能完全適用於所有種類的衣原體感染。由於感染早期症狀較輕微，往往錯過了急性期標本的採集時間。由於血清抗體可持續很長時間，單一血清標本檢測到抗體只能說明以前感染過此菌，只有當恢復期血清抗體與急性期抗體相比有4倍增高，並伴有臨床症狀時才支援目前有衣原體感染。不過，在性病性淋巴肉芽腫(LGV)和沙眼衣原體性附睪炎、輸卵管炎時血清抗體水平明顯升高，檢測血清抗體水平有助於診斷。
新生兒衣原體肺炎也可用血清學方法測定抗衣原體IgM抗體，具有診斷價值。
(七)聚合酶鏈反應(PCR)
1、沙眼衣原體
這是一種體外擴增特異DNA片段的方法，它診斷泌尿生殖道沙眼衣原體感染的敏感性高，在細胞培養陰性者亦能檢測出沙眼衣原體感染。特異性亦達到99％～100％。然而，也有報告由於“殘留(carry over)”汙染而造成PCR假陽性，或因標本中含有Taq酶抑制物質而使PCR假陰性。
臨床上，PCR的結果應該結合病史和治療情況進行分析，必要時重複取材或在另一部位取材作試驗。
另一種體外核酸擴增試驗連線酶鏈反應(LCR)也已用來檢測沙眼衣原體感染。PCR的敏感性和特異性可分別達94.5％和99.5％;陽性預期值和陰性預期值分別是97.5％和98.8％。LCR與PCR法均能一致擴增沙眼衣原體的DNA數量達3個衣原體原體水平。
LCR技術於1993年被用於檢測Ct的感染。LCR技術要求有兩對引物及DNA聚合酶和熱穩定DNA連線酶參與反應。
LCR技術的優點:
①敏感性及特異性均高於其他方法;
②適用於女性宮頸拭子、男性尿道拭子、晨尿等標本,LCR技術均可檢測出CtDNA,尤其可從尿標本中檢測出衣原體,這一非侵襲無損傷性的診斷方法使得對無症狀人群進行普查成為可能,且易於接受,這對於女性尤為重要;
③LCR技術檢測時間更短;
④LCR技術亦存在一定的標本抑制,但其抑制率比PCR技術顯著降低。
儘管人們一直把培養法作為診斷Ct 感染的金標準,但即使是在有經驗的實驗室,細胞培養敏感性只有40％～85％ ,這降低了它在檢測低流行人群中Ct感染的使用價值。
LCR技術具有高度敏感性和特異性,適合各種發病率人群的檢測,尤其適用於女性尿標本的檢測,所以LCR技術有望成為新的金標準。
2、支原體
支原體目前應用的分子生物學診斷方法主要是應用聚合酶鏈反應(PCR)及DNA探針技術診斷。PCR具有高度特異性和敏感性，快速、簡便，但操作要求極為嚴格。後者已很少開展。
目前我國的NGU診斷中採用的PCR試驗多不規範，因此有必要向患者和醫生宣傳正確使用PCR的意義和方法。對國內己在使用的引物和試劑進行考核，淘汰不標準的試劑;對新開發的試劑要經大量標本的考驗才推廣應用。由於性病的特殊性，目前性病的診斷標準應按衛生部疾病控制司下發的《性病診斷標準》進行，要根據臨床和檢驗的綜合結果下結論。
七、治療
支原體是一種無細胞壁結構的微生物,臨床上多用干擾蛋白合成的抗生素(如四環素類、大環內酯類)及阻止複製的抗生素(如喹諾酮類)這三類抗生素進行治療。
1、治療初發NGU病例的常用西藥是：
(1)四環素：每次0.5g，每天4次，至少服7天。一般2-3周。或四環素合劑(由3種四環素合成，每片含鹽酸去甲氯四環素69mg，鹽酸氯四環素115.5mg，鹽酸四環素115.5mg)1～2片，口服，2次/日，連服2～3周。
(2)強力黴素:首次口服0.2g，以後每次0.1g，每日2次，共服7-10天。
(3)阿奇黴素:首次0.5g，以後每次0.25g，每天1次，共服5天。或1g，一次頓服。
(4)美滿黴素(二甲胺四環素):每次0.1g，每天2次，共服7～10天。
(5)紅黴素：口服每天0.25g-0.5g每天3-4次，7-10天療。
(6)羅紅黴素:每次0.3g，每天1次，共服7天。或每次0.15g，每天2次，共服7天。
(7)紅黴素硬脂酸鹽:每次0.5g，每天4次，共服7天。
(8)紅黴素琥珀酸乙酯:每次0.8g，每天4次，共服7天。
(9)土黴素250mg，每天4次，連服7天。
(10)氟嗪酸(氧氟沙星)：口服200mg-300mg，每天2次，連服7-14天。
(11)氟哌酸200mg，每天3次，共用14天。
(12)環丙氟呱酸250-400mg，每天2次，連服7-14天。
(13)泰力特(紅黴素類的抗菌素)口服消炎治療。
(14)壯觀黴素：男性2g，女性4g一次肌注。
(15)環丙沙星：250-500mg一天分兩次口服。可靜脈滴注。
(16)泰利必妥:每次0.2g，每天2次，共服7天。
2、複發性或持續性NGU病例尚無有效療法，推薦甲硝唑0.2g，單次，加紅黴素或琥乙紅黴素，7日療法。
3、孕婦NGU病例禁用多西環素和氧氟沙星，推薦紅黴素或琥乙紅黴素，7日療法;或阿奇黴素，一次頓服。
應遵循及時量，規則用藥的原則，根據不同病情選用相應的抗生素治療。支原體無細胞壁，故β-內醯胺類、萬古黴素完全不敏感。磺胺、利福平對衣原體有效，對支原體無效。慶大黴素、新黴素、多粘菌素對衣原體無效。鏈黴素、壯觀黴素對衣原體無效，對支原體有效。孕婦及兒童不宜用四環素、強力黴素、喹諾酮類藥物，可選用紅黴素。如屬淋病和非淋菌性尿道炎雙重感染者，則先採用青黴素、淋必治等治療。目前對四環素、強力黴素、紅黴素已有不少菌株產生耐藥。新一代合成抗菌藥喹諾酮類，不但對衣原體、支原體有效，對淋球菌也高度敏感。
4、DNA疫苗的前景和問題
用DNA疫苗刺激機體產生保護性免疫來預防感染是理想的方法，使宿主內源性表達病原體基因產物，誘導機體產生特異性細胞介導免疫和體液介導免疫，從而使宿主獲得對該病原體抵抗力。因此衣原體DNA疫苗是一個很好的研究方向和前景。
衣原體DNA疫苗設計的三個主要方面中研究進展有如下發現：
①抗原表位：主要外膜蛋白(MOMP)、MOMP的可變區Ⅳ和Gp8組合的嵌合肽、PorB、Cap1等。
②載體：質粒、病毒、樹突狀細胞(DC)。
③免疫佐劑有粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、CpG寡聚脫氧核苷酸等。
Eko等以具有很強佐劑特性的重組霍亂弧菌(recombinant Vibrio cholerae ghosts,rVCG)為載體構建了一種MOMP候選疫苗VCG-MOMP,通過肌注接種小鼠後,可誘導生殖道黏膜區域性和系統性Th1免疫反應的增高。從免疫後小鼠分離的免疫T細胞,能夠將保護作用部分轉移給未免疫的小鼠。
Igietseme等以具有佐劑特性的親脂性免疫反應激發複合體(lipophilic immune response stimulatingcomplexes,ISCOMs) 為載體構建了另一種MOMP候選疫苗MOMP-IS-COMs,通過肌注免疫BALB/c小鼠後,其生殖道黏膜區域性的Th1免疫反應出現快而且水平高。
衣原體DNA疫苗亟待解決問題：
①需要建立CT生殖道感染的動物模型,以最真實地反應CT疫苗能否預防生殖道、眼的CT感染。
②CT的MOMP有多個血清型,激發的保護性免疫反應也是血清型特異性的,既然DNA免疫能同時接種多種基因片段,如果多個衣原體抗原的基因片段一起接種,可能會產生更持久強效的免疫力。
③仍有必要尋找沙眼衣原體MOMP-DNA疫苗的免疫佐劑,有效的免疫佐劑將使疫苗的應用更有可能成為現實。
八、治癒標準及預後
(一)治癒標準
1、臨床症狀消失1周以上，尿道無分泌物，或分泌物中白紅胞≤4個/100倍顯微鏡。
2、尿液澄清，沉渣鏡檢陰性。
3、熒光免疫法尿道(宮頸)標本衣原體、支原體檢查陰性(有條件時)。
(二)注意事項
1、診斷NGU，應首先注意排除淋病，如不能排除，可給予頭孢三嗪250mg一次肌注或使用對兩者都是有效果的藥物。
2、NGU的治療，一般沙眼衣原體比支原體較易清除，支原體中解脲支原體較易消除。
3、男性治療效果一般好於女性。
4、一般認為陰道滴蟲也是NGU的致病菌，臨床上部分醫院沒有將其作為常規檢查專案，臨床醫師對陰道滴蟲在NGU發病中的作用缺乏足夠的重視。國外有報道塗片檢查的陽性率低於培養法和PCR檢查，在性病門診的男性患者中，陰道滴蟲的檢出率是1.8％～47％。所以當對NGU常規治療無效或性伴有滴蟲感染的患者，要做陰道滴蟲檢查，必要時可以憑經驗給予甲硝唑診斷性治療。
5、利福平是一種廣譜抗生素，對CT亦有 抑制作用，其對CT的MIC是0.0001μ g/ml(組織培養)。耐藥少，能進入細胞，泌尿生殖道濃度高，治療NGU效果優於四環素、強力黴素。
(三)治療後症狀仍存在，要考慮原因
1、性伴未得到治療：是最常見的原因。有報道沙眼衣原體陽性，其性伴30.6％衣原體也陽性，解脲支原體陽性患者的無症狀性伴34.29％支原體陽性。
2、合併前列腺炎：據報道有泌尿道症狀的1100例NGU患者，前列腺炎的發病率為74％
慢性前列腺炎可能是頑固NGU治療最困難的原因，病程越長，合併前列腺炎的機會就越大，可做前列腺按摩液檢查。
3、正常菌群失調：主要是反覆大量或長期使用廣譜抗生素的患者，也有原發感染者。當性病病原體檢查陰性，尿道、宮頸分泌物、前列腺液多形核白細胞檢查陽性，並在尿道或陰道中可培養出佔優勢的條件致病菌，應考慮正常菌群失調。
4、非細菌性前列腺炎：是慢性前列腺炎中最多見的，其臨床症狀及指肛檢查與分段尿培養無致病性微生物生長，但前列腺液多形核白細胞檢查陽性，在排除其它型別的前列腺炎後，可診斷為非細菌性前列腺炎。
5、性病恐怖症：當病原體檢查陰性，尿道、宮頸分泌物、前列腺液多形核白細胞檢查陰性時，對有心理素質缺陷，出現過多的非性病性主訴的患者，在排除性病及其合併症的情況下，要考慮性病恐怖症。主要給予心理、暗示治療，必要時給予三環類抗抑鬱藥物，如多慮平、阿米替林或安定等精神藥物治療。
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