內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是用彈性橡皮膠結紮曲張靜脈的一種有效的治療方法，它源於痣結紮治療。20世紀80年代中期發展起來，由於操作簡單，安全，簡單易行，併發症少，逐漸廣範接受。對於快速消除食管曲張靜脈，結紮術是目前較廣泛應用的鏡。
下治療方法，但曲張靜脈複發率較高形成，因此長期療效有待於臨床進一步研究。
一、適應症與禁忌症
（一） 適應症
各種原因所致肝硬化門靜脈高壓症引起的食管靜脈曲張出血和可能發生出血的病例均為內鏡結紮的物件。
（二） 禁忌症
1、 食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者。
2、 胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者。
3、 凝血功能障礙疾病。
4、 已知或可疑食管穿孔的病人。
5、 迴圈不穩定的病人。
6、 對乳膠過敏的病人。
二、 術前準備
1、 與病人充分溝通，向其說明選擇內窺鏡食管靜脈結紮術的理由，將有關結紮過程中可能有的感覺、應如何配合告訴病人，調動病人積極性，勿使病人過度恐懼和緊張。
2、 備1-2單位的同型血，以備急用。
3、 常規建立靜脈輸液途徑。
4、 麻醉選擇 術前給藥：阿托品0.5mg 肌注，Dolantine 25-50mg肌注，一般在術前5-10分鐘給藥。口咽部做粘膜區域性麻醉。
5、 胃鏡、負壓吸引器的選擇與準備：
6、 病人體位 病人取左側位頭輕度屈，下頜放置彎盤一個，盛放操作過程中的血性及口咽部分泌物。
三、 操作方法與步驟
（1） 器械
1、套扎器：套扎器有單發（Stiegman-Goff）和多發（Wilson-Cook）。目前多連發套扎器已取代單發器。HK-21L-1套扎器是Olympus公司開發的套扎器，它由安裝在內鏡前端的透明帽和多個尼龍圈以及發射裝置組成。其透明帽不影響視野，操作比較方便。
套扎器一般由4部分組成：①外罩接於內鏡末端；②內環為可滑入外罩的小圈，其內有一缺口連線操作鋼絲；③“O”型橡皮結紮環裝在內環裡，裝線圓錐與內線連線;④牽拉線為140cm直徑0.75mm的鋼絲，其兩端有1.8mm的小翼，通過裝線圓錐將“O”型橡皮結紮環伸拉裝於內環遠端，小翼卡於內環缺口處與內環牢固連線，然後將內環滑入外罩達“O”型環出，拉緊鋼絲。
2、內鏡：可用普通電子胃鏡或纖維胃鏡。內鏡鉗道應≥2.8MM,推薦使用工作通道3.7mm的治療內鏡。
（2） 套扎方法
1、 單個皮圈結紮法 此為常規EVL治療方法，其結紮器包括外套管、牽拉線、內套柱及皮圈等，操作時，先檢查食管靜脈曲張的分佈、性狀及表面有無潰瘍、糜爛、紅色徵等，若需要行靜脈曲張結紮,則內鏡頭端套上外套管、安裝上皮圈及牽拉線，置入內鏡後，一般情況下，在食管下端距賁門約5cm處選擇較粗大的曲張靜脈，將內鏡頭端抵住該曲張靜脈，啟動負壓吸引器持續吸引，數秒後內鏡下可見曲張靜脈逐漸進入內柱環內，繼而視野一片發紅，表明套柱內已充滿曲張靜脈，立即牽拉牽引線，套在內套柱上的皮圈被推出，結紮至吸入曲張靜脈的粘膜根部；停止負壓吸引，內鏡緩緩注氣，即可窺見結紮的曲張靜脈呈息肉狀，色澤逐漸變紫，基本被皮圈緊套。推出退出內鏡，安裝新的皮圈，再經外套管插入內鏡，結紮其他曲張靜脈。如此反覆結紮所有曲張靜脈，一般一次結紮4-12個
2、 多環皮圈連續結紮法 為了簡化單環結紮器插入套管、反覆插鏡及安裝皮圈操作，美國推出多環皮圈連續結紮器，內鏡直視下結紮操作時不需要外套管，且能一次性連續結紮5-8處曲張靜脈，亦可集中結紮。結紮點不要選擇在同一水平上，以免多個被結紮的息肉狀曲張靜脈阻塞食管腔引起吞嚥困難。
結紮過程中或結紮完畢時，可經牽引鈕旁的特殊通道向鉗道內注射生理鹽水清洗鏡面，瞭解有無活動出血及結紮部位是否理想等
（3） 操作步驟
1、多連發套扎
（1）首先插入內鏡檢查確定靜脈曲張程度，確定有無活動性出血，選擇套扎部位。開始應儘量選擇靠近食管賁門連線處的曲張靜脈、靜脈瘤或有顯性出血的部位。
（2）安裝套扎器，擺直內鏡，將操作旋鈕轉動器插入活檢孔，將牽引鋼絲在操作旋轉器的旋轉軸上旋緊。
（3）輕柔插入帶結紮器內鏡，將內鏡前端對準需套扎的曲張靜脈，內環處緊貼待套靜脈，使兩者之間無縫隙。
（4）啟動吸引器，負壓將待套靜脈吸入內環，此時視野呈紅色。
（5）轉動旋轉器，“O”形橡皮環將從內環脫落固定於套扎靜脈根部，並可聽到咔噠聲，結紮成功，注氣解除負壓，使被扎靜脈脫離內鏡管口。
（6）觀察無出血再進行下一靜脈套扎。
2、標準套扎法 在距齒狀線5cm範圍內進行全周性結紮，平均結紮4-6點。標準套扎法可間隔1-2周後進行第二次結紮。
3、密集套扎法 自齒狀線上緣開始向上順序結紮，儘可能多點結紮，每條曲張靜脈結紮4-6個點，總平均結紮14-20個點。此方法阻斷血流快，靜脈曲張閉塞、消失、脫痂均比較快，即使個別被扎曲張結痂被劃掉，還有其他結紮靜脈球存在，不致引起大出血。密集結紮法不會引起大的疤痕形成和食管狹窄。術後再出血明顯低於標準結紮法。密集結紮法操作要熟練，手法應輕柔，術後嚴格控制飲食，2周內流質和無渣半流質，口服慶大黴素和維生素B2混合劑，靜脈給予制酸劑減少反流。
有報道顯示，兩種方法比較：治療結束1月後複查胃鏡，密集結紮組曲張靜脈完全消失（9/9）,標準結紮組3例完全消失（3/9）
4、透明帽尼龍圈套扎法 將透明帽按於內鏡前端，將尼龍圈送入帽內，張開尼龍圈使頂部抵至帽簷處，吸引曲張靜脈入帽內，收緊圈套，解除吸引，推動連線杆，以結紮完成的球形曲張靜脈推出透明帽，然後再選擇靶靜脈反覆套扎。
四、術中意外處理
內鏡下食管曲張靜脈結紮術，是很安全的手術方法，隨著臨床大量的開展，也出現罕見的術中意外情況。這種術中意外大致可分為兩種型別：一是外套管的應用；二是由於彈性橡皮圈和結紮器所致。
（1） 食管曲張靜脈大出血 使用單環結紮器時，為了放置橡皮圈需要反覆從食管插管，因為外套管的置入是內鏡食管曲張靜脈結紮術整體的一部分。曾有報道，在進行結紮術之前放置外套管時，突然出現大量的出血，大量的鮮血從外套管內湧出，隨予以吃學的抽吸，能見度極低，以致無法進行結紮，若不及時採取措施會招致惡劣的後果。這種意外情況的出現，可能是當口咽外套管插入食管的中段，使曲張靜脈受壓，致使靜脈迴流受阻，使高壓的靜脈內壓力進一步增高，導致曲張靜脈破裂，引起插管過程中大出血。
處理方法：
1、 將外套管向外抽出，直至末端抵達環狀軟骨咽部。可減輕導管對靜脈曲張壓力的阻斷。一般退出7-8cm即可。
2、 因這是要找到確切的出血點十分困難，此時可以快速盲目結紮，結紮的方法為從食管胃交界處，向上盲目結紮，一般只要牢固結紮2-3個部位，由於粘膜的緊縮壓迫，或某些血管血流阻斷，出血往往很快停止，食管內液體由鮮紅變成淡色，視野也愈清晰，使進一步結紮治療能順利進行。
3、 若出血量大，無法操作或盲目結紮失敗甚至很快出現迴圈不穩定情況，應立即停止手術，推出外套管，放置術前已準備好的三腔二囊管，進行壓迫止血，待迴圈穩定、出血暫時控制後，再進行結紮治療。
（2） 食管粘膜、粘膜下的損傷和食管穿孔 在放置外套管時，由於內鏡和外套管之間有間隙，食管粘膜和粘膜下組織會疝如這個間隙並受到擠壓而致損傷。通常外套管內徑為16mm，常用的內鏡直徑是9.8-12.6mm，這個間隙有4.4-7.2mm大小。另一種原因是在操作時病人頸部過伸和扭動，而放置在食管內的外套管會在食管內硬性滑動而損傷。
處理方法：
1、 一旦有了食管粘膜下，甚至是食管穿孔，繼續放置或推進外套管會受到阻力，難以插入，病人會訴說咽痛或胸痛，有此情況應迅速終止插入外套管，進行內鏡檢查，如直視下見食管內有假道形成，就證實有食管或粘膜下的損傷，應終止進行內鏡結紮治療。
2、 必要時進行對比劑的食管造影，進一步證實有無粘膜下損傷，有無對比劑滲入縱隔現象，以及有無縱隔氣腫和頸部皮下組織積氣。
3、 禁食、輸液和抗生素治療，並嚴密觀察。
4、 必要時請胸科會診，及時正確處理。
（3） 內套筒脫落 內套筒脫落是指在實現一個部位結紮終了時，退出內鏡而內套管和牽引導絲均嵌在結紮團塊的基部。往往是在胃鏡退出外套管時，牽引導絲和內套管仍在食管內，有一定的張力，如果暴力拖動，很可能使剛剛結紮的團塊撕脫，易引起大出血。
處理方法：將內鏡循金屬拖動導絲，再次送入食管，憑著拖動導絲的導向，很易將內套筒復位進入外套筒內，並輕輕在直視下旋轉胃鏡，小心拖動導絲，內套筒與導絲就能從結紮團塊上鬆脫，完整推出結紮器與胃鏡。
預防：在啟動負壓吸引時，負壓應保持8-13KPa，壓力不要過大，以免形成過大的團塊，使內套筒退出困難。
（4） 結紮圈鬆脫 在結紮過程中，可能出現某個結紮圈鬆脫，離開結紮部位，漂浮在食管腔內，結紮團塊消失，經過負壓抽吸的粘膜組織處溢血，本來很清晰的視野可突然模糊，一片紅色。
處理方法：使用單環結紮器時應迅速抽出胃鏡，更換新的戴有橡皮圈的內套筒，進行再結紮，若使用多環結紮器，可及時重新結紮。在原結紮部位的下端或側方，距原結紮部位1-2cm處，果斷地進行抽吸結紮，只要結紮成功2-3個部位，往往因附近有新的結紮團塊，原鬆脫的結紮部位粘膜過緊受壓，或因血管兩端再次結紮阻斷，出血很快控制。視野既可從模糊紅色的情況變成清亮清晰的局面。不可在原脫落部位重複抽吸結紮，以免導致側面撕脫，引起大出血。
預防：出現橡皮圈鬆脫的原因如下：
1、 結紮時結紮器末端與食管壁沒有360度的接觸，啟動負壓抽吸後，吸入的團塊不大，雖然加大抽吸力量，亦無大的進展，勉強結紮而致鬆脫。
2、 結紮完畢，團塊也較大，結紮也牢固，但在再次進行其他部位結紮時，胃鏡多次進出食管腔，碰脫落結紮圈。
3、 再次結紮的部位太靠近結紮團塊，在鄰近部位負壓吸引，使已結紮的團塊扯動、鬆脫。
4、 多環結紮器的橡皮圈因是固定在透明帽上，有時可出現“疲勞”現象而致結紮圈鬆脫。
以上原因都可導致結紮過程中，橡皮圈鬆脫，只要操作細心，掌握操作細心，掌握要領，橡皮圈脫落現象是可以避免的。
（5） 橡皮圈自動彈落 在實施結紮時，胃鏡尚未抵達預訂的結紮部位，或已達結紮部位，經抽吸團塊尚未形成，橡皮圈就自動彈跳或墜落在食管腔中，或蓋在小團塊的頂端，致使結紮失敗。
處理與預防方法：
1、 選擇彈力較好的橡皮圈，對於安在內套筒上鬆弛不緊的橡皮圈不要使用。
2、 安放橡皮圈在內套筒上，橡皮圈距內套筒的下緣應有0.3-0.4mm的距離，太靠近邊緣容易自動彈跳。在使用多環結紮器時，操作者的手應置於多環結紮器的柄上，只有顯露好要結紮的曲張靜脈，才置柄於射擊位置。
3、 結紮過程中，一定要選擇好結紮部位，對於靜脈曲張過小，不易形成團塊的部位，雖然負壓抽吸力量大，但形成團塊小，而且內套筒會因負壓大而自行向外套筒滑動，從而出現過早自動彈跳現象。
五、術後處理
1、 術後應嚴格檢測病人血壓、脈搏及一般情況。
2、 禁食24小時，以防結紮圈因進食而脫落。禁食期間應予以輸液。24小時後可進流汁，72小時後可進半流質，一週後可進普食。
3、 結紮術後病人可出現短時間的胸骨後疼痛和吞嚥不適，持續2-3天后自行緩解，一般不需要特殊處理。
4、 內鏡下，觀察到的區域性組織變化：過去未經結紮治療的病人，結紮團塊直徑約8-10mm，呈暗紅色，基底部可見一橡皮圈，10分鐘左右開始發紺。4-8天開始壞死，隨後壞死組織腐脫，橡皮圈亦脫落，遺留基底部為白色，深約1-2mm，直徑約10-12mm的圓或橢圓形淺潰瘍，2-3周後覆蓋上皮組織修復。
5、 結紮後，應休息12-14天再進行第二次結紮，直至曲張靜脈根治。根治後一般應於3-4月後進行首次複查，若有靜脈曲張復發，亦予以再結紮直至再根治。
注意事項
1、 套扎時應充分吸引，避免因吸引不足使圈套早期脫落，此時靜脈內血栓形成不全，易招致大出血。
2、 提倡應用螺旋結紮點，使多點結紮不在一個平面上，避免食管靜脈套扎後食管狹窄。
3、 第二次結紮至少遠離上一次結紮1.5cm以上。
4、 如為尼龍圈套扎時注意尼龍圈收緊的程度。
5、 內鏡下緊急結紮止血時視野較差，由於不斷有新鮮血湧出，往往模糊視線。此時，只要不斷有新鮮血湧出，往往模糊視線。此時，只要粗略觀察到出血靜脈輪廓，則可施行結紮，或自胃食管交接處開始依次向頭端不同平面靜脈結紮，一般3-4點結紮便能立即止血。止血後沖洗吸引使視野清晰，觀察靜脈曲張狀況，決定要是否繼續結紮。
6、 結紮時須注意食管內積血湧於口腔至誤吸，如果出現呼吸困難，立即吸引，最好用較粗的抽吸管。
7、 對於急性大出血，一定要選用多連發套扎器，一次進境連續結紮，避免使用單髮套扎器，以免反覆進境，延長操作時間，增加病人噁心症狀，加重出血。
三、 臨床療效及應用前景
肝硬化半食管靜脈曲張的病人，34％死於上消化道大出血，32％死於肝功能衰竭。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延長生存期的關鍵。內鏡下套扎止血，安全、簡單、止血率高、費用低廉，且併發症少，逐漸廣範接受。Lay cs等報道，內鏡結紮療法與心得安對照研究不僅降低了首次出血率而且有幾個明顯有點：①內鏡治療沒有反指徵；②治療持續時間短，病人可接受；③不需要無限期的服藥治療。因此我國有學者認為，套扎治療應成為肝硬化食管靜脈曲張出血的一線預防主要治療措施。對於處於一線預防的患者，應持續長期的監測與治療。
但因結紮治療，只能結紮固有層靜脈，使靜脈缺血，血栓形成，無菌性炎症，靜脈閉塞，但仍留有外膜層靜脈和交通支，使固有層靜脈出現再通現象，致使EVL後靜脈曲張復發出血。長期療效仍待於臨床進一步研究。
食管靜脈套扎是否優於硬化治療還有很多爭論。有隨機對照研究結果證明，套扎和硬化術控制出血效果相同，只是套扎治療併發症少，兩種方法都可有效的降低再出血的危險性，減少出血造成的死亡，改善生存期。對於套扎後剩餘的較小的曲張靜脈再套扎困難，此時，可給予小劑量硬化治療，可使其消失。二者和用提高療效。同時因內鏡器材的限制目前對於胃底靜脈曲張，套扎治療還是盲區。
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